افسردگی پس از زایمان

انواع اختلالات روانپزشکی و عاطفی پس‌ از‌ زایمان سارتر و بـارجیوس (1999)عـوارض روانـپزشکی و هیجانی پس از زایمان را به سه دسته زیر‌ تقسیم‌ بندی کرده‌اند: غم پس از زایمان: کمترین شدت افسردگی را دارد، شروع‌ آن در هـفته نـخست پس از زایمان است. اکثر‌ اوقات‌ در‌ روز سوم یا چهارم پس از زایمان‌ دیده‌ می‌شود.

یک اختلال خلقی ناپایدار است کـه 24 تـا 72 ساعت پس از تولد‌ نوزاد‌ رخ می‌دهد و با علایم‌ خلق‌ غمگین، غم‌ ناپایدار،‌ عدم‌ توانایی هـیجانی، مـلامت و سـرزنش، اختلال‌ خواب‌ و اختلال خلقی ناپایدار مشخص می‌شود(پیت 1973، یالوم و همکاران، 1968).

غم پس از زایمان خود محدود‌ شـونده 7 اسـت و معمولا‌ 10 روز پس از زایمان‌ کاهش‌ معنی‌دار در آن دیده می‌شود. دامنه تخمین شیوع آن بین 33 درصد(هاندلی و همکاران‌، 1980) تا 70 درصد(هریس ، 1980) اسـت‌ و ایـن مـوضوع تا‌ اندازه‌ای‌ به ملاک تشخیصی بستگی‌ دارد. روان‌پریشی پس از زایمان: یک اختلال ناتوان کننده و نادر است که مـعمولا بـه‌ بستری‌ کردن نیاز دارد. در هر 1000 زایمان‌ یک‌ یا دو‌ نفر‌ مادر‌ به آن مبتلا مـی‌شوند(هرزوک‌ و دیتری ، 1976؛ کندل و همکاران، 1987).

در زایمان نخست در حدود 50%‌ و در زایمان دوم در حدود 40%‌ مادران‌ ممکن‌ است‌ به‌ این اختلال مـبتلا‌ شـوند. این‌ نـشانگان با نشانه‌هایی از قبیل ناتوانی زیاد، گیجی و منگی، هذیانها و نشانه‌های توهم پایدار‌، تـحریک‌پذیری و بـی‌ثباتی هیجانی و نگرانیهای وسواس‌گونه‌ در‌ مورد‌ نوزاد،‌ افکار‌ خاص‌ و میل به آزردن کودک یا خود همراه است(براکینگتون و همکاران، 1981؛ هـرزوک و دیـتری، 1976). این علایم معمولا از روز سوم زایمان شروع می‌شوند. علایم دیگر عبارتند از سوءظن،‌ بی ربـطی کـلام، بی‌علاقگی به طفل، بی میلی نسبت بـه مـراقبت از آن و مـمکن است بیمار زایمان یا ازدواج را انکار کند و ادعـای بـاکره بودن نماید. افسردگی پس از‌ زایمان: افسردگی پس از زایمان یک اختلال شایع و ناتوان کننده روانی اجتماعی است (کوروین، کوهن، جارت و ساتسفورد ،2010) که ممکن است حداکثر طی چهار هفته اول پس از زایمان آغاز گردد. اگر چه بعضی مطالعات شروع آن را تا 12 ماه پس اط زایمان گزارش کرده اند (مراکی و خیر آبادی، 2012).

شیوع افسردگی پس از زایمان از 13 الی 20 درصد (سمیر، ولز-نیسروم و نیسین ، 2013) و در شرایط خاص تا 41 درصد گزارش شده است که این تفاوت به نحوه نمونه گیری، زمان بررسی، معیارهای متفاوت تشخیصی (افسردگی ماژور با مینور)، ابراز خود گزارش دهی و روش مطالعه مرتبط است. بطوری که در یک مطالعه متاآنالیز اخیر که بر روی 41 مقاله در ایران انجام شدف شیوع کلی افسردگی پس اط زایمان 3/25 درصد گزارش شد (ویسانی، دلپیشه، سایمیری و رضاییان، 2013).

جدول شماره 1 شیوع افسردگی پس از زایمان در برخی از مطالعات انجام شده در جامعه ما را نشان می دهد (خیرآبادی و همکاران، 2012؛ باقری زاده و همکاران، 1388؛ منتظری و همکاران، 2013؛ خوشه ای مهر و همکاران، 1391؛ نیک پور و همکاران، 2013).

جدول 2-1. مطالعات اخیر در مورد شیوع افسردگی پس از زایمان نویسنده سال نوع مطالعه ابزار زمان پیگیری شیوع منتطری و همکاران 2013 مرورسیستماتیک BDI 8-6 هفته پس از زایمان 3/26 درصد نیکپور و همکاران 2012 توصیفی- تحلیلی EPDS 8-2 هفته پس از زایمان 13-10 درصد خوشه مهری و همکاران 1391 توصیفی- تحلیلی BDI 6 هفته اول زایمان 30 درصد خیر آبادی و همکاران 2012 کوهورت EPD 8-6 هفته پس از زایمان 3/26 درصد باقر زاده و همکاران 1388 توصیفی- تحلیلی BDI 10 روز پس از زایمان 5/15 درصد افسردگی پس از زایمان اثرات مخربی بر مادر، کودک و خانواده می گذارد (استین و همکاران، 2010). علائم و نشانه های آن ممکن است به صورت تغییرات خلق، اختلال در خواب و اشتها، اختلالات روانی حرکتی، خستگی، کاهش تمرکز، احساس گناه و عدم لذت از کار و فعالیت باشد (پیتو و همکاران، 2013؛ دنیز و روس، 2005؛ مراکی و همکاران، 2013) که در نتیجه آن مادر قادر به ایفای نقش مادری و همسری نبوده و در موارد شدید و عدم درمان، منجر به خودکشی و فرزندکشی می گردد (سیت، سلتمان و ویسنر ، 2011).

افسردگی پس از زایمان را باید از علائم گذرای گرفتگی خلق افتراق داد که با گریه، تحریک پذیری، بدخوابی و واکنش های عاطفی مادر مشخص می شود (جدول شماره 2) (هیرست و موینتر ، 2005). به علاوه، این نوع افسردگی را باید از سایکوز پس از زایمان و علایم مشابه با افسردگی پس از زایمان که شروع آن تا 6 ماه بعد از زایمان می باشد نیز افتراق داد (اوهارا و مک کوبی ، 2013).

اگر در تعدادی از مطالعات از درمان های دارویی و غیر دارویی در پیشگیری و درمان افسردگی پس از زایمان حمایت شده است، ابهامات و تناقضات زیادی در میزان اثربخشی هر یک از مداخلات وجود دارد. بررسی ها نشان می دهد تحقیقات معدودی پیرامون مداخلات درمانی چند جانبه، درمان های جایگزین، جنبه های پیشگیری در سطوح مختلف، دارو درمانی و میزان ایمنی آن برای مادر و شیرخوار نیز انجام شده است (میلر و لاروس ، 2013). همچنین ابزار شناسایی مادران مبتلا به افسردگی پس از زایمان ناکافی (زوبران، اسچوماچر، روکسو و فورستی ، 2011) و افتراق آن از انواع دیگر اختلالات افسردگی نیز چندان مشخص نبوده و در اغلب موارد، حتی بررسی های بالینی توسط متحصصین مربوطه نیز انجام نشده است (عظیمی لولاتی و همکاران، 1384).

به نظر می رسد متغیرهای متععدی که در ابتلای مادر به افسردگی پس از زایمان نقش مهمی دارند به طور کامل شناسایی نشده اند (روبرستون، گریسی، والینگتون، استی وارت ، 2004). جدول 2-2. افتراق بین افسردگی پس از زایمان و پرفتگی خلق (مظاهری و نخاعی، 2007) خصوصیات افسردگی عمده پس از زایمان گرفتگی خلق طول مدت بیشتر از دو هفته کمتر از ده روز شروع اغلب در محدوده اولین ماه پس از زایمان، یا ممکن است تا یک سال پس از زایمان باشد.

در حدود 2-3 روز پس از زایمان شیوع 5-7 درصد 80 درصد شدت اختلال عملکرد در حد متوسط تا شدید اختلال علکرد در حد خفیف افکار خودکشی ممکن است وجود داشته باشد وجود ندارد جدول 2-3. فاکتورهای مهم در بررسی بالینی افسردگی پس از زایمان (گیبسون و همکاران، 2009؛ فیلد، 2008) سابقه ای از ابتلا به اضطراب و افسردگی دردوران بارداری* سابقه ی حوادث استرس از در طی دوران بارداری و مراحل اولیه * سابقه خانوادگی ابتلاء به افسردگی از جمله افسردگی پس از زایمان نگرش زن نسبت به بارداری و متعاقب آن تغییر نقش او سابقه ای از وجود علائم سندرم پیش از قاعدگی حوادث استرس زای قبلی و اخیر* عدم حمایت اجتماعی* *مهمترین فاکتورهایی که در بررسی بالینی می بایست مورد توجه باشد.

عوامل خطر اگر چه علل افسردگی پس از زایمان به طور کامل شناخته نشده است با اینحال، طیف وسیعی از عوامل خطر مورد شناسایی قرار گرفته اند(زوربان و همکاران، 2010). یکی از مهترین عوامل خطر، سابقه ابتلا به افسردگی اساسی همراه با حاملگی قبلی است. به علاوه سابقه ابتلا به افسردگی، عدم برخورداری از حمایت اجتماعی، حوادث تهدید گننده زندگی، تنش های دوره بارداری و سابقه خانوادگی از دیگر عوامل خطر می باشند. با مداخلات پیشگیرانه به عنوان یک اقدام ضروری می توان احتمال ابتلا مادر به اختلال افسردگی در طول بارداری را کاهش داد. در این راستا هزینه ای درمان و مدت رمان تاثیر افسردگی بر روی مادر و کودک تقلیل یافته و در نهایت عملکرد کادر، ارتباطات مادر و کودک و خانواده بهبود می یابد (مک کوی و همکاران، 2006). 

الگوهای نظری افسردگی پس از زایمان

پژوهشگران معاصر برای پاسخگویی به‌ پرسشهای‌ سبب‌شناسی افـسردگی پس از زایـمان دو الگـوی روانی-اجتماعی و هورمونی را مطرح کرده‌اند. این‌ پژوهشگران‌ کوشیده‌اند‌ تا بااستناد به این دو الگوی نظری به بررسی علل و عوامل افـسردگی ‌ ‌پس از‌ زایمان و تدارک روشهای درمانی و پیشگیری متناسب برای آن بپردازند.

الگوی روانی-اجتماعی

پژوهشگران مطرح‌ کننده‌ این‌ الگو به شـناسایی بـرخی از مـتغیرهای جمعیت نگارانه- اجتماعی(سن، وضعیت اجتماعی-اقتصادی، مدت ازدواج و وضعیت‌ اشتغال‌ در دوره آبستنی)، تاریخچه افسردگی(دوره‌های پیشین افسردگی، تاریخچه افـسردگی شخص، شدت نشانه‌های‌ افسردگی‌ در‌ دوره آبستنی، و سابقه تشخیص افسردگی در دوره بارداری خویشاوندان درجه یک)، رویـدادهای فشارزای روانی‌ زندگی(رویدادهای‌ فـشارزای‌ روانـی عمومی در دوره آبستنی و رویدادهای فشارزای مربوط به مراقبت از‌ کودک‌ در دوره شیرخوارگی، و عوامل خطر زایمان)و عوامل آسیب‌پذیری شناختی(سبک اسنادی و نگرشهای کنترل شخصی)علاقمند می‌باشند. گرچه‌ برخی‌ از عوامل عمومی سبب‌شناسی در تحول افسردگی پس از زایمان دخالت دارند،‌ ولی‌ پژوهـشهای مربوط به این حوزه هماهنگ نیستند.‌ گروهی‌ از‌ پژوهشگران معتقدند که نسبت قابل ملاحظه‌ای از‌ زنان‌ مبتلا به این نشانگان دارای مشکلات روانپزشکی پیشین بوده‌اند(بالینگر ‌ و همکاران، 1979، پیکل ‌ و همکاران، 1980).‌ برخی‌ از‌ پژوهشگران نیز به این موضوع مـعتقد‌ نـیستند(کوکس‌ و همکاران، 1982).

در همین راستا، برخی‌ دیگر‌ بر اهمیت تاریخچه خانوادگی اختلال روانپزشکی‌ در سبب شناسی این‌ نشانگان‌ تأکید کرده‌اند ( اهارا و همکاران، 1984). لیکن پژوهشگران درباره اینکه نشانه‌های افسردگی در دوران آبستنی پیش‌بینی‌ کننده‌ افـسردگی پس از زایـمان است(کوکس‌ و همکاران، 1982، ساکس و همکاران، 1985) توافق ندارند. سرانجام هر چند پاره‌ای از شواهد‌ نشان‌ می‌دهد که چگونگی کیفیت رابطه زنان‌ با‌ والدینشان یا‌ تاریخچه‌ جدایی‌ اولیه از والدین عـامل‌ زمـینه‌ساز افسردگی پس از زایمان می‌باشد(گوتلیب و همکاران، 1988)، ولی‌ این‌ موضوع مورد تأیید واقع نشده است(پیکل‌ و همکاران،‌ 1980).

اهارا و همکاران(1984) متغیرهای پیش‌بینی افسردگی‌ پس‌ از زایمان را با استفاده از مطالعه آینده‌نگر و معادله رگرسیون چند متغیری مـورد بـررسی‌ قـرار‌ داده‌اند. نتایج‌ این مطالعه نشان داد بـه جـز مـتغیر‌ عوامل‌ جمعیت‌ نگارانه-اجتماعی،‌ سایر‌ عوامل‌ دارای اهمیت پیش‌بینی کننده معناداری بوده‌اند. بر اساس نتایج این مطالعه، سطح افسردگی پس از زایمان نقش عمده‌ای بر عـهده دارد. ایـن مـتغیر 21 درصد، فشار روانی زندگی 19‌ درصد و عوامل آسیب‌پذیری شـناختی 5/13 درصـد تغییرات افسردگی پس از زایمان را تبیین می‌کند. اهارا و همکاران(1982) در بین کمبودهای کنترل شخصی و افسردگی پس از زایمان رابطه معنی‌دار بدست نیاوردند.ولی‌ وقتی‌ که رویـدادهای زنـدگی را وارد مـعادله رگرسیون کردند، نقش کنترل شخصی در این مورد افزایش یافت.به عـبارت دیگر، رویدادهای زندگی بر تأثیرات کنترل شخصی اثر می‌گذارند (کوهن و کوهن ‌، 1975).

این یافته به این معنا است کـه شـخص بـه دلیل نگرشهای غیر سودمند در کنترل شخصی یا سبک اسـنادی‌ غـیر‌ سودمند در برابر این افسردگی‌ آسیب‌پذیر‌ نمی‌شود. چنانچه این وضعیت‌ها با رویدادهای فشاررای زندگی ترکیب شود احـتمال آسـیب‌پذیری او افـزایش می‌یابد. معنای دیگر آن این است که سطوح خیلی بالای رویدادهای‌ فشارزای‌ زندگی بـدون وجـود کـژکاری‌ اسنادی‌ یا کنترل شخصی برای بروز افسردگی پس از زایمان کافی هستند. مفهوم فشارروانی-آسیب‌پذیری در اغلب الگوهای نظری روانـشناختی مـعاصر افـسردگی، توجه خاصی را به خود جلب کرده است(آبرامسون، سلیگمن و تیسدال‌ ، 1987).

ایـن مفهوم دو نوع ویژه دارد که یکی آسیب‌پذیری شناختی و دیگری تاریخچه افسردگی است. فرض آسیب‌پذیری شـناختی‌ بـر‌ ایـن است‌ که بعضی از انسانها یاد گرفته‌اند به گونه‌ای رویدادها یا موقعیتها را درک، تفسیر یـا ارزیـابی کنند‌ که به انکار رویدادهای منفی یا فشارزای روانی منجر شود. اما در‌ حقیقت،‌ ایـن‌ طـرز بـرخورد احتمال افسردگی را افزایش می‌دهد. در همین راستا، آبرامسون و همکارانش(1987) نقش اسنادهای کلی غیر سودمند را ‌‌در‌ سبب شناسی افسردگی مـورد تـأکید قرار داده‌اند. به عقیده آنان، اسنادهای درونی، ثابت و کلی‌ درباره‌ علل رویدادهای مـنفی بـه احـساس گناه(خودسرزنشی)، ناامیدی، ملامت و انفعال منجر می‌شوند که همگی نشانه‌هایی‌ اصلی افسردگی هستند. بر اساس الگوی کـنترل شـخصی(ریهم ، 1977، 1982) اسـنادهای نادرست موجب رهنمون شدن‌ فرد در جهت سطوح‌ بالای‌ احساس گناه و خودسرزنشی و کـاهش مـیزان رفتارهایی از قبیل اظهارات شخصی مثبت می‌گردد. در فراسوی نقش اسنادهای نادرست، بر اساس این الگو افراد مـستعد افـسردگی به طور انتخابی به پیامدهای منفی،‌ مجموعه استانداردهای سخت و دشوار برای ارزیـابی عـملکرد شخصی و خود سرزنشی گرایش مفرط دارند. مطالعات دیـگر دربـاره نـقش سبک اسنادی نشان می‌دهد که این شـیوه بـخش زیادی از تغییرات شدت نشانه‌شناسی‌ افسردگی‌ پس از زایمان و همین طور افسردگی پیش از تولد را تبیین مـی‌کند(کاترونا ، 1983).

اهارا و هـمکاران(1990) پنج مجموعه‌ از‌ متغیرهای روانی-اجتماعی را برای پیـش‌بینی افـسردگی پس از زایمان وارد مـعادله رگـرسیون چـند متغیری کرده‌اند. نتایج این پژوهش نشان داده اسـت کـه بین افسردگی پس از زایمان و تاریخچه آسیب‌پذیری‌ افسردگی،‌ فشار زندگی و نیز بین مجموعه عـوامل پیـش‌بینی کننده آسیب‌پذیری با مجموعه عوامل پیـش‌بینی کننده فشار روانی زنـدگی و افـسردگی پس از زایمان تعامل معنی‌دار وجود دارد، ایـن یـافته‌ با‌ یافته‌های‌ پیشین(اهارا و همکاران، 1982) هماهنگ است. براساس‌ این‌ پژوهش‌ افسردگی دوره بارداری با نشانه‌های افـسردگی پس از زایـمان قویترین ارتباط را داشته است.

این یـافته بـا مـطالعه اخیر اهارا وهـمکاران(1984) ناهمخوان اسـت. همچنین‌ تعداد‌ دفعات‌ افسردگی‌های پیـشین بـا نشانه‌های افسردگی پس از زایمان‌ رابطه‌ معنی‌داری داشته‌اند. همین طور رویدادهای فشارزای زندگی پس از زایمان و تعداد فشارزاهای روانـی مـربوط به مراقبت کودک نیز‌ دارای‌ نـقش‌ مـعنی‌داری بوده‌اند. طبق نـتایج ایـن مـطالعه تاریخچه آسیب‌پذیری افسردگی 19 درصـد،‌ فشار روانی زندگی 8 درصد و ترکیب آسیب‌پذیری و فشار روانی زندگی 17 درصد، تغییرات نشانه‌شناسی افسردگی پس‌ از‌ زایـمان‌ را تـبیین می‌کنند.

مرکانت و همکاران (1995) تأثیر پیش‌بینی کننده دو عامل روانی-اجتماعی(سازگاری زناشویی و فـشار‌ روانـی‌ مراقبت از کـودک)را در نشانه های‌ افسردگی‌ مادران‌ در‌ 6،‌ 9 و 12‌ ماه‌ پس از زایمان بررسی کرده‌اند.تحلیل رگرسیون چند متغیری نشان داد که تعامل سازگاری زناشویی و فـشار‌ روانی‌ مراقبت‌ از کودک علایم افسردگی مادر را در‌ 9 ماه‌ پس‌ از‌ زایمان‌ به طـور مـعنی‌داری تـحت تأثیر قرار می‌دهد.یافته‌های این مطالعه نشان می‌دهد که پیشگیری از افسردگی پس از زایمان بایستی در فواصل طولانی مورد توجه پژوهـشگران ‌ ‌آتـی قرار‌ بگیرد.

جادریسیک و همکاران (1995) نشان داده‌اند بین افسردگی پس از زایمان و وضعیت اجتماعی-اقتصادی مادران شهر سانتیاگو رابـطه معکوس وجود دارد. همچنین نشان داده‌اند احتمال‌ افسردگی‌ پس از زایمان در زنان بیوه، مطلقه و تازه ازدواج کـرده بیشتر است. کمپبل و کوهن (1991) در مـطالعه‌ای نـشان دادند که پس از‌ گذشت‌ دو ماه از زایمان، در‌ 9 درصد مادران نشاگان پس از زایمان تشخیص داده شد. 

الگوی هورمونی

اعتقاد الگوی هورمونی بر این است که محیط هورمونی زنان در زمان به دنیا آمدن نوزاد دستخوش تغییر می‌شود(جورج و ساندلر ، 1988). بـطور کـلی، زنـان بعد‌ از‌ زایمان یک دوره ناپایدار هیجانی را تجربه می‌کنند که فرض مـی‌شود به دلیل تغییرات هورمونی است(یالوم و همکاران، 1968).

چون در پایان دوران بارداری سطح هورمونهایی مانند استروژن‌ ، پروژسترون و پرولاکتین افـزایش‌ و پس از زایـمان کـاهش می‌یابند، دیدگاه آن است که تأثیرات هورمونی در اختلالات خلقی پس از زایمان کاهش می‌یابند. دیدگاه دیـگر ایـن‌ است‌ که‌ تأثیرات هورمونی در اختلالات خلقی پس از زایمان،‌ شباهت‌ بسیار زیادی با وضعیت افرادی دارد که بـه اخـتلالات خـلقی مبتلا می‌شوند(اهارا و زیگوسکی ، 1988). در این نظریه هورمون‌ ویژه‌ مورد‌ توجه کورتیزول و ناقلین عـصبی مـانند نـورآدرنالین است(گارد و همکاران، 1986، هندلی و همکاران، 1980).

همچنین در توصیف نقش هورمون پرولاکتین در سبب‌شناسی افسردگی‌ پس از‌ قـاعدگی، کـارول و استیز (1978؛ به نقل از اهارا و همکاران، 1990) فرض‌ کرده‌اند‌ که سطوح بالای هورمون پرولاکتین و سطوح پایـین هـورمون پروژسترون و استروژن با افزایش احتمال افسردگی‌ پس‌ از‌ زایمان در ارتباط می‌باشند. هر چند شواهد مـربوط بـه نـقش هر یک از‌ این‌ هورمونها‌ در اختلالات خلقی پس از زایمان(مانند غم و غصه و روان‌پریشی پس از زایمان)در‌ هم‌ آمیخته‌ مـی‌باشد.اکثر مطالعات ایـن حیطه به بررسی نمونه‌های کوچک‌ محدود‌ شده‌اند‌ و تنها در دو مطالعه(هریس و همکاران، 1989؛ کایوی و همکاران، 1983) هـورمونهای‌ پروژسـترون، اسـتروژن و پرولاکتین به طور همزمان مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند(جورج و ساندلر،‌ 1988).

هاندلی‌ و همکاران(1990) مشاهده کرده‌اند با افـزایش سـطح کورتیزول از هفته 38 آبستنی، زنان دوره‌های شدیدتری از‌ غم‌ و غصه پس از زایمان را تجربه می‌کنند. برخی از پژوهشگران ادعـا کـرده‌اند‌ کـه‌ تزریق‌ هورمون پروژسترون پس از تولد نوزاد در کاهش احتمال اختلال خلقی پس از زایمان موفقیت‌ آمیز‌ بوده‌ است(براون و هـمکاران ، 1981؛ دالتـون ، 1980؛ سـولتا و تایلور ، 1982).

ولی‌ نکته ضعف این مطالعات عدم کنترل علمی بوده است بـطوری کـه مطالعات دیگر هیچ شواهدی را‌ درباره‌ کاهش پروژسترون بعد از تولد در زنان مبتلا به افسردگی پس از‌ زایمان‌ نشان نـداده‌اند. (بالینگر، کـی، نایلور و اسمیت ، 1982،‌ فیکسی و همکاران، 1984؛گارد‌ و همکاران، 1986).

روش های پیشگیری

در افسردگی پس از زایمان مداخلات پیشگیری کننده در سطوح سه گانه دارای اهمیت ویزه ای می باشد. در سطح اول پیشگیری کاهش آسیب پذیری، حذف یا به حداقل رساندن رفتارها و شرایط محیطی که منجر به افزایش خطر ابتلاء می گردد، مورد توجه متخصصین و مراقبین بهداشتی می باشد. پیشگیری سطح دوم با هدف تشخیص به موقع بیماری، کاهش پیشرفت و یابه تاخیر انداختن ناتوانی متعاقب ابتلا اولیه است و در پیشگیری سطح سوم محدود نمودن مشکلات و نشانه های مربوط به بیماری مطرح می گردد (هیبر-لیمبرمان، هویسنر، ویترمان ، 2012).

سطح اول:

غربالگری در این سطح شناسایی زودرس زنان در معرض خطر افسردگی پس از زایمان از ریق بررسی بالینی عوامل خطر صورت می گیرد که در پیشگیری موفقیت آمیز آن حیاتی است (میلر و لاروسو، 2011؛ روبرستون و همکاران، 2004). در این رابطه با بکارگیری غربالگری بموقع در طی جلسات مشاوره قبل از بارداری (میلر و لاروسو، 2011)، طول بارداری و یا پس از زایمان می توان به شناسیایی ان پرداخت (مک کوی و همکاران، 2006).

در بعضی از مطالعات ار تست های غربالگری با سوالات کلی و کوتاه نام برده شده است که بیماران را قادر می سازد تا در مدتی کوتاه به ان پاسخ دهند (هونیوسا و همکاران، 2008). موسسه ملی برای ارتقائ سلامت و تعالی بالینی در کانادا راهنمای بالینی تحت عنوان سوالات کلی را برای شناسایی احتمالی افسردگی پس از زایمان پیشنهاد نمود (استانوپی و لان کاستر ، 2006) که همراه با آزمون افسردگی پس از زایمان ادینبورگ، ابزار اضطراب و افسردگی، و با پرسشنامه سلامت برای بررسی معمول زنان در طول بارداری و بعد از زایمان مورد استفاده قرار گیرد. راهنای بالینی شامل سوالات کوتاه و مختصر است که با استفاده از آن در اولین تماس با مرکز مراقبت های اولیه قبل از زایمان، اولین مصاحبه انجام می شود.

مصاحبه های بعدی، طی ویزیت های دوره ای دوران بارداری انجام شده و در نهایت در هفته های 6-4 و یا ماه های 4-3 پس از زایمان تکرار می گردد. سوالات کلی شامل موارد زیر می باشد: -آیا در طی ماه گذشته احساساتی چون افسردگی و یا ناامیدی را تجربه کرده اید؟ - آیا در طی ماه گذشته نسبت به انجام دادن فعالیت هایی که قبلاً شما را خوشحال می کرد بی تفاوت شده اید؟ در صورتی که پاسخ سوالات قبلی مثبت باشد به سوال سوم نیز باید پاسخ دهید: -آیا چیزهایی هست که به آن نیازدارید و یا علاقمند هستید و باید برای به دست اوردن ان مورد حمایت قرار گیرید؟ با جمع آوری اطلاعات فوق می توان بیمار را در مراحل اولیه شناسایی نمود. اساساً، به نظر می رسد مهمترین عامل ایجاد محدودیت در انجام مداخلات زودرس برای پیشگیری از افسردگی پس از زایمان عدم وجود ابزارهای غربالگری با حساسیت و ویژچی بالا باشد (میلر و لاروسو، 2001) بویژه اینکه در جامعه ما کمتر به طراحی ابزارهای مناسب غربالگری در پیشگیری سطح اول توجه شده است. 

سطح دوم:

پیشگیری کلید پیشگیری در این سطح و سطح سوم، شناسایی سریع و موثر افسردگی و درمان علایم افسردگی پس از زایمان است(میلر و لاروسو، 2011) که زمان مناسب برای غربالگری مادران، اولین ویزیت پس از زایمان می باشد (مراکی و همکاران، 2012؛ شیدلر، کبیر و استافورد ، 2009).

در استراتژی های پیشگیری از افسردگی پس از زایمان، شناسایی عوامل محافظت کننده و تدوین یک برنامه برای هر بیمار با توجه به نیازهای ایشان و اولویت مداخلات درمانی ضروری است برخی از بیماران تحت دارو درمانی قرار گرفته تا از پیامدهای تغییرات هورمونی بر روی سیستم نوروترانسمیترها محافظت گردند و یا به برخی کمک شود تا مهارت های مدیریت استرس آنها افزایش یابد (گیوبر و همکاران، 2012). گروه دیگری از بیماران تحت حمایت ها اجتماعی قرار گرفته و الگوهای خواب و تغذیه (دیون و همکاران، 2005)، ورزش و فعالیت های بدنی (مظاهری و نخاعی، 2007؛ سیت و همکاران، 2011) آنها اصلاح می شود.

اساساً کاربرد مداخلات درمانی در این سطح از پیشگیری با توجه به وضعیت بیمار و نیازهای او برنامه ریزی می شود. ابزارهای مهم مورد استفاده آزمون افسردگی پس از زایمان ادینبورگ، پرسشنامه سلامت بیمار، تست افسردگی بک، تسست غربالگری در افسردگی پس از زایمان و آزمون مطالعات اپیدمیولوژیک افسردگی می باشند که مقیاس افسردگی پس از زایمان ادینبورگ و پرسشنامه سلامت (ریچی ادرواردز و همکاران، 2006) به عنوان متداول ترین ازمون های مورد استفاده در افسردگی پس از زایمان است. با اینحال در یک مرور سیستماتیگ اخیر که در رابطه با اعتبار یابی ابزار آزمون افسردگی پس از زایمان بر روی 37 مقاله انجام شدف نتایج نشان دهنده ناهمگونی بین مقالات بود. تفاوت های متدولوژیک، زبان های متفاوت، مصاحبه های تشخیصی و یا معیارهای متفاوت تشخیصی به عنوان عوامل موثر در ناهمگونی بین نتایج مقالات شناخته شد. بنابراین نمی توان اعتبار برابرر به همه آنها داد. لذا، این مسئله با در نظر داشتن مورد ذکر شده نیاز به برری بیشتر دارد (گیبسون و همکاران، 2009). 

سطح سوم:

بازتوانی در این سطح، علاوه بر مراقبت و درمان مادر، باید به ارتقاء مهارت های مراقبت از کودک و تعامل بین مادر و کودک نیز توجه ویژه داشت. از آنجایی که در افسردگی پس از زایمان، مراقبت از نوزاد نیز تحت تاثیر مشکلات مربوط به بیماری مادر قرار می گیرد و مادر قادر به ایفای نقش مادری خود و تامین نیازهای تغذیه ای، هواب، واکسیناسیون و ویزیت دوره ای نوزاد نمی باشد (جانگ، شورت، لترنیو و اندرسون ، 2007)، نیازهای خاص هر مادر و نوزاد باید بطور جداگانه مورد ارزیابی قرار گیرد.

مداخلات دارویی

در مقالات اطلاعات کمی در رابطه با مداخلات دارویی در افسردگی وجود دارد (ملکارجان و اوکیبادی ، 2005). داروهای پیشگیری ضد افسردگی ممکن است برایزنانی استفاده شود که با سابقه ای از حملات افسردگی قبلی به داروهای ضد افسردگی پاسخ داده باشند، به ویژه چنانچه سابقه ای از ابتلا به افسردگی در دوره پس از زایمان نیز وجود داشته باشد (میلر و لارسو، 2011). در بین داروهای انتخابی متوقث کننده های باز جذب سروتونین به عنوان اولین دسته دارویی انتخابی و موثر بر افسردگی می باشند و در مطالعات از سرترالین، سیتالوپرام و احتمالاً فلوکستین به عنوان دروان های خط الو نام برده شده است (دیاسکالا و ویسنر ، 2009).

بطور کلی بیماری که در گذشته به یک داروی ضد افسردگی پس از زایمان پاسخ داده باشد، آن دارو باید به عنوان اولین داروی انتخابی برای بیمار مذکور باشد (هیرست و موتیر ، 2010). از دیگر مداخلات، شوک الکتریکی است که به عنوان درمان مناسب بیولوژیکی در افسردگی حین بارداری و پس از زایمان کاربرد دارد (استان هوپی و لارنکارستر، 2008).

مداخلات غیر دارویی

اگردرمان دارویی به عنوان یک مداخله موثر در افسردگی به شمار می رود، تاثیر درمان های غیر دارویی نیز به عنوان دروان های تکمیلی و جایگزین مورد توجه قرار گرفته است. به علاوه، برخی از مادران با این استنباط که مصرف دارو در دوران شیردهی باعث ایجاد عوارض در نوزدا می گردد ممکن است تمایلی به مصرف دارو نداشته باشند (بریل و اسپیسجت ، 2011؛ فیلد، 2008). با این وجود در تحقیقات اخیر بر استفاده از هر دو نوع درمان تاکید شده است. در میان درمان های غیر دارویی، روان درمانی به ویژه درمان بین فردی، درمان شناختی-رفتاری و روانی اجتماعی نظیر مشاوره های غیر مستقیم نیز نام برده شده است (ریچ-ادواردز و همکاران، 2006).

همچنین، مهارت های کنترل استرس، درمان با نور، ماساژ درمانی (فیلد و همکاران، 2012؛ کارل و همکاران، 2007)، آرام سازی و یوگا (فیلد و همکاران، 2012) نیز پیشنهاد شده است، هر چند کاربرد هر یک از مداخلات فوق ممکن است با محدودیت یا عدم پاسخ درمانی همراه باشد. تغذیه صحیح مادر، انجام تمرینات ورزشی (بارکر، کیرخام، نگ و جنسین ، 2013؛ کو، یانگ، فانگ، لی، لینگ ، 2013)، بهبود خواب مادر و حمایت از مادر در تغذیه نوزاد از طریق پستان و تنظیم خانواده (ریچ-ادواردز و همکاران، 2006) نیز در راستای مداخلات درمانی نقش مهمی ایفا می کنند. در این مطالعه از مداخلات روان درمانی، درمان شناختی-رفتاری و همچنینی حمایت اجتماعی به عنوان مداخلات غیر دارویی اشاره می گردد. 

روان درمانی

روان درمانی کاربرد آگاهانه روش های بالینی و مواضع میان فردی است که از اصول روان شناسی رایج حاصل شده و هدف آن کمک به بیماران است تا رفتارها، شناخت ها، هیجانات و دیگر ویژگی های فردی خود را در جهت درمان مطلوب تغییر دهند. روان علاوه بر کاهش میزان افسردگی و استرس، درک و فهم نقش والدی مادر و تعامل بین مادر و نوزاد را نیز افزایش می دهد (پاریس، بولتون و اسپیل مان ، 2011) ضمن این که از پیامدهای نامطلوب ناشی از افسردگی مادر جلوگیری می نماید (نیلین، مورا، فرانکلین و اوهارا ، 2006).

روان درمانی در درمان بین فردی، شناختی-رفتاری، سایکودینامیک و سایکوتراپی به همراه درمان روانی-اجتماعی (مشاوره غیر مستقیم) انجام شد (بریل و اسپیسجت ، 2011). روان درمانی بین فردی که ممکن است به صورت فردی یا گروهی انجام شود (نیلین و همکاران، 2006) بر دستیابی مارد به مسیرهای صحیحی ایفای نقش اجتماعی و حمایت موثر تاکید دارد (سیت و همکاران، 2011).

این روش درمانی در مدت زمان کوتاه انجام می شود و در آن ارتباط بین مشکات بین فردی و خلق و خوی بیمار مشخص می گردد (پاریس و همکاران، 2011). این نوع درمان بر تنش زاهای بین فردی که طی دوره بعد از زایمان افزایش می یابد، موثر است (نیلین و همکاراران، 2006). مداخلات بین فردی که از طریق آموزش، مشاهده و هدایت صحیحی زنان در دوران بارداری صورت می گیرد، در ارتقاء سطح سلامت مادر و کودک موثر بوده و بدین طریق در پیشگیری از مشکلات جسمی و روانی مادر و کودک اثر گذار است (پاریس و همکاران، 2011).

کاربرد روان درمانی بین فردی در افسردگی پس از زایمان با توجه به نتایج حاصل از دو مورد سیستماتیک مقالات مرتبط نیز مورد تایید قرار گرفته و برای اثربخشی بیشتر مداخلات درمانی توصیه گردید. در روان درمانی بین فردی مدت مداخله کوتاه بوده و مداخله به صورت دوره گروهی انجام شود (پیساگو و هونکر ، 2013؛ نیلین و همکاران، 2006) با این وجود تا زمانی که مطالعات بیشتری براساس یک تئوری مشخص و متدولوژی صحیح انجام نشود، کاربرد این گونه درمان ها با تامل بیشتر صورت گیرد (دنیز و همکاران، 2012).

درمان شناختی –رفتاری

درمان شناختی رفتاری نیز به عنوان یک مداخله کوتاه مدت ممکن است درمان واقع بینانه و موثر در زنانی باشد که در دوران بارداری دچار افسردگی شده اند. اساس درمان شناختی –رفتاری بر تاثیر متقابل بین افکار، عثاید و خلق و عواطف تاکید دارد (کروین و همکاران، 2010؛ مراکی و همکاران، 2012).

درمانگران شناختی-رفتاری به بیماران افسرده در یادگیری، شناسایی و اصلاح عقاید نادرست و بی نظمی در پردازش سیستمیک اطلاعات کمک می نمایند تا بدین طریق استرس بیمار کاهش یافته و قدرت سازگاری او افزایش یابد (بک ، 2011). در یک بررسی بالینی که با هدف تعیین صحت درمان شناختی-رفتاری بر پیشگیی از افسردگی پس از زایمان بر روی زنان باردار انجام شد، نتایج، حاکی از اثر درمان شناخی-رفتاری در کاهش علائم و نشانه های افسردگس و ارتقاء سطح رضایتمندی و تداوم زندگی زناشویی تا دوره پس از زایمان بود (ناردی و همکاران، 2012).

به علاوه، اثر بخشی این نوع درمان با تاکید بر برنامه ویزیت در منزل و همراه با مدیریت در استرس بهبود شاخص های افسردگی و تنظیم سطح نشانگر های بیولوژی استرس در مادران در مطالعات مختلف مورد تایید قرار گرفته است (امرمان و همکاران، 2012).

اگر چه، د ریک مرور سیستماتیک مقالات که جهت ارزیابی موثر و مقرون به صرفه بودن درمان شناختی-رفتاری گروهی در مقایسه به بسته ای مراقبتی معمول انجام شد، توصیه شد به دلیل کیفیت ضعیف مقالات، مبهم بودن نوع مداخله شناختی –رفتاری به کار رفته و نمونه های مورد بررسی در مقالات، معنی دار بودن نتایج با احتیاط تفسیر شود (لوملی و همکاران، 2004). لذا کاربرد معمول این نوع درمان نیاز به بررسی های بیشتر با در نظر داشتن محدودیت های فوق است.

حمایت اجتماعی و افسردگی پس از زایمان

حمایت اجتماعی پاسخ های ملموس و عینی است که فرد از دیگران دریافت می کند. این پاسخ ها می تواند شناخت فعالیت های ارزشمند توسط خود فرد و تایید دیدگاه های فرد به وسیله دیگران باشد (کوهن و ویلز ، 1985). از آن جایی که افزایش حمایت اجتماعی با میزان تعامل و وابستگی مادر و نوزاد، حس شایستگی والدین و عملکرد روانی اجتماعی مادر رابطه مستقیم دارد، مداخلات روانی اجتماعی برای مادران، قبل و بالافاصله بعد از زایمان ضروری است (نگاهی، چان و آیپی ، 2010).

در این رابطه حمایت اجتماعی ادراک شده توسط مادر، دسترسی مادر به حمایت های اجتماعی و تمایل مادر به بهره مندی از آن از مهمترین شاخص های کاهش خطر افسردگی پس از زایمان می باشد (سیت و همکاران، 2011).

در راستای فراهم نمودن حایت اجتماعی، حامی بودن برای مادر و تقویت نقش مادرانه مد نظر است. فعال کردن نقش مدیریتی و حمایت کردن از مادر او را در برنامه ریزی جهت ویزیت دوره ای در کلنیک یا دسترسی به خدمات اجتماعی و با دیگر خدمات مورد نیاز کمک می نماید (شنگ، لی، پری ، 2010).

براساس نتایج مطالعه ای در جامعه ما، بین ابتلا به افسردگی پس از زایمان و میزان حمایت اجتماعی از زنان همبستگی منفی وجود داشت. به علاوه، رابطه معنی داری بین افسردگی پس از زایمانف سازگاری زناشویی و حمایت همسر دیده شد. در این مطالعه گزارش شد حدود 52 درصد موارد افسردگی پس از زایمان را سازگاری زناشویی و حمایت اجتماعی تبیین می کند که نشان دهنده بیشتر بودن سهم متغیرهای میزان حمایت اجتماعی و سازگاری زناشوسس در مقایسه با دیگر متغیرهای ابتلا به افسردگی پس از زایمان است (محمدی و همکاران، 2011).

در مطالعه ای دیگر با هدف تعیین شیوع و عوامل خطر افسردگی پس از زایمان در زنان انجام شد نتایج نشان دهنده همراهی شدید انتظارات براورده نشده اجتماعی مادران با تظاهر علائم افسردگی بود و از محرومیت و انزوای اجتماعی مادران نیز به عنوان عوامل مهم افسردگی زنان برده شد (بوث و همکاران، 2011).

تعامل مادر در یک شبکه اجتماعی ممکن است به طور مستقیم یک وضعیت متعادل روانی را به همراه داشته باشد. برخورداری از حمایت اجتماعی به عنوان یک شاخص پیش بینی کننده برای ارتقاء سطح سلامت و کاهش افسردگی مادر و به علاوه، کاهش مشکلات رفتاری در کودک نقش تعیین کننده دارد (اسمیت و همکاران، 2012).

توجه به حمایت های اجتماعی از مادر که اغلب مورد اهمال قرار می گیرد، روشی کمک کننده برای توسعه رفتارهای بهداشتی است و چنانچه حمایت از مادر در مراحل اولیه پس از زایمان باشد نگرش اجتماعی مادر را ارتقاء داده و سلامت مادر ار در مدت زمان طولانی تر در دوره پس از زایمان تضمین می نماید (چن و همکاران، 2013).