اجتماع درمانی یا اجتماع درمان مدار نوع خاصی از درمان است که در آن تغییر براساس زندگی اجتماعی در محیط بسته و ساخت یافته صورت می‌گیرد.

اجتماع درمانی یا اجتماع درمان مدار

نوع خاصی از درمان است که در آن تغییر براساس زندگی اجتماعی در محیط بسته و ساخت یافته صورت می‌گیرد. در این اجتماع مسائل روزانه زندگی یعنی کار، احساس، رفتار، تفکر و فراغت از دیدگان درمانی مورد توجه جدی قرار گیرد و افراد آسیب دیده اجتماعی به ویژه معتادان الگوهای صحیح زندگی را فرا گرفته آن‌ها را تمرین می‌کنند. این برنامه برای کمک و حمایت در جهت بهبودی معتادانی است که استعداد بازگشت به مصرف مواد دارند و در درمان‌های قبلی پیشرفت قابل توجهی از خود نشان نداده اند(لئون ، 1989).

تعریف اجتماع درمانی (اجتماع درمان مدار )

اجتماع درمان مدار یا TC یک برنامه ساختار یافته و نظارتی قوی است که برای درمان مسائل رفتاری، هیجانی و خانوادگی مصرف‌کنندگان مواد طراحی شده است. در اجتماع بر خودیاری، رشد فردی و حمایت همسالان تأکید می‌شود (لئون، 1989،به نقل از اسلام دوست،1389).

تاریخچه اجتماع درمان مدار

برنامه TC یک برنامة اقامتی بدون دارو برای بیماران وابسته به مواد است. ابداع این برنامه یک دهه بعد از اجرای آن جهت درمان بیماران روانی بود که در بیمارستان‌های روانی، توسط جونز و همکارانش در انگلستان در سال 1950 راه‌اندازی شد. هرچند این دو مدل(TC برای معتادان و TC برای بیماران روانی) به برای آن انتخاب گردید.

روش TC که ابتدا به اسم عامیانه synanon شناخته شد اولین بار به شکل کنونی در سال 1958 و تا حدی برگرفته از فلسفه حاکمه بر الکلی های گمنام (Anonymous A Lcholics) به کار گرفته شد و به سرعت کارایی خود را در درمان و بازتوانی معتادان نشان داد. اجتماع درمان مدار یا TC حدود سه دهه است که به درمان بیماران مبتلا به سوء مصرف مواد می پردازد و در واقع جانشین رویکردهای طبی و روان پزشکی سنتی بوده است که به عنوان شیوه های درمان روان شناختی بیماران وابسته به مواد تثبیت شده است (لئون و روسال ، 1989).

گزارش ها در مورد نتایج عمل TC نشان می دهد که توفیق کلی یعنی عدم ارتکاب جرم، عدم مصرف مواد، در بین کسانی که دوره TC را تکمیل نموده اند برای یک دوره پیگیری پنج تا هفت ساله بالاتر از 75 درصد است و در بین کسانی که دوره درمانی را ناقص رها می کنند در حدود 30 درصد می باشد، در مجموع 50 درصد کسانی که برای یکسال یا بیشتر در TC حضور داشتند برای یک دوره 3 تا 6 ساله پاک مانده اند (25 درصد برای افراد کمتر از یکسال) (لئون، 1990).

اهداف اجتماع درمان مدار

هدف TC ایجاد تغییرات کلی در سبک زندگی معتاد است که شامل موارد زیر می باشد: - پرهیز از مواد مخدر - ایجاد صداقت فردی - کسب مهارت های اجتماعی مفید حذف عقاید ضد اجتماعی و رفتارهای غیرقانونی

در TC عملاً اهداف درمانی روان شناختی و اجتماعی به صورت همزمان تعقیب می شود و به منظور دستیابی به اهداف، معتاد مجبور است که مدتی حدود (3 ماه تا 3 سال) در اجتماعات درمان مدار زندگی کند و با برنامه های هدفمندی که برای وی در نظر گرفته شده است، سطح عملکرد وی نه تنها به سطح عملکرد قبل از بیماری برسد (بازپروری ) بلکه انواع جدیدی از رفتار که قبل از اعتیاد نیز در وی وجود نداشته است ایجاد گردد. پرورش ، البته این یک یادگیری ساده رفتار نیست و درواقع در واقع درمان یک فرایند پیچیده یادگیری است که در نهایت به کسب مهارت‌های زندگی معرفی می‌گردد

دیدگاه‌های TC

TC سوءمصرف مواد را بیماری یا اختلال می داند که تمامی و یا بخشی از زمینه‌های عملکرد فردی (شناختی، رفتاری، هیجانی ، طبی، اجتماعی و معنوی )را در بر می‌گیرد. به این جهت وابستگی فیزیولوژیک نسبت به کل شرایط مؤثر بر شخص، ثانوی تلقی می‌گردد. در TC مشکل یا مسئله اصلی خود شخص است نه مواد، اعتیاد یک علامت است نه ریشه اصلی اختلال و سم‌زدایی شیمیایی شرط وارد شدن به اجتماع درمان مدار است نه هدف آن. هدف بازتوانی ایجاد شرایط زندگی بدون مواد است. همچنین در TC افراد جدا از الگوهای مصرف مواد، از ابعاد عملکرد روانی و نقایص اجتماعی، تمایز داده می‌شوند.

افراد معتاد از نظر TC اغلب دارای تحمل ناکافی وضعیت در برابر ناراحتی‌ها، اعتمادبه‌نفس پایین، مشکل با مراجع قدرت و مشکل در زمینه مسئولیت‌پذیری، تفکرات غیر واقع‌بینانه، عدم صداقت و خودفریبی و... هستند. باتوجه به این خصوصیات در TC از افراد خواسته می‌شود به صورتی که می‌توانند و باید باشند رفتار کنند، نه به صورتی که هستند و اعتقاد بر این است که رفتار کردن به شیوه درست باعث تغییر در شناخت و هیجانات فرد می‌شود. این تغییر مرحله به مرحله انجام می‌گیرد. هررفتاری که آموخته شود و به عمل درآید، گذر از یک مرحله به مرحله بعد راه را آسان‌تر می‌نماید. عوامل که در فرایند تغییر موثر هستند عبارتند از :

. انگیزه مندی (فرد دارای انگیزه کافی برای بهبودی می‌باشد ) 2. خودیاری و خود یاری متقابل (هر فرد هم در فرایند تعقیب خود مشارکت داشته باشد هم عنوان الگو و سرمشق در تغییر دیگران مؤثر واقع می‌شود ). 3. یادگیری اجتماعی (الگوهای رفتاری بیمارگونه، گرایش‌ها و نقش های منفی، هیچ‌کدام در تنهایی ایجاد نشده اند و به طور مجزا از اجتماع و روابط انسانی نیز قابل برگشت و تغییر نیستند). در تمامی آموزش‌های TC آنچه لازمه یک زندگی درست است (مثل صداقت و درستکاری، تأکید بر حال فرد، اخلاق کاری، مسئولیت‌پذیری فردی و اجتماعی، اعتمادبه‌نفس، آموزش یادگیری، مشارکت اجتماعی، اخلاق کاری و...)به چشم می‌خورد و تأکید می‌گردد (لئون1990، به نقل از ثریا اسلام دوست1389).

ساختار TC

با توجه به اهداف TC مسلماً رسیدن به این اهداف و گذر از فرایند پیچیده یادگیری نیاز به ساختاری دارد که نه تنها زمینه لازم برای تغییر را فراهم نماید بلکه تسهیل‌کننده این تغییر نیز می‌باشد. بدین ترتیب بی‌توجهی به این ساختار یا ساده پنداشتن در آن می‌تواند برنامه اجتماع درمان مدار را به راحتی از مسیر اصلی خود، یعنی ایجاد تغییرات کلی در سبک زندگی معتاد، منحرف سازد.

اجتماع درمان مدار در یک ساختار سلسله مراتبی می‌باشد که تشکیل شده است از کارمندان نسبتاً محدود و بیماران مقیم که در سطوح مختلف قرار دارند (تازه واردها یا junior و رده‌های میانی یا Intermediate وارشدها یا Senior) و جامعه و خانواده را در محل اقامت تشکیل می‌دهد، این ساختار باعث می‌شود که همانند سازی فرد با سایرین که در رده‌های مختلف قرار دارند تقویت شود و یک مسئولیت دو طرفه بین آن‌ها برقرار گردد. در دو مورد هر بیمار نیز در جایی که سلسله‌مراتب قرار می‌گیرد، جایگاهی که بیمار در آن قرار می‌گیرد با توجه به ارزیابی پرسنل درمان از وی تعیین می‌گردد و بستگی به میزان خودیاری (Self help) ، مسئولیت‌پذیری، مشارکت و ...به سطوح عالی تر ارتقا پیدا می‌کند. هر فرد مقیم در این سلسله مراتب وظایفی بر عهده دارد که فعالیت روزانه او را تشکیل می‌دهد.

مراحل برنامه

اجتماع درمان مدار به عنوان یک فرایند تحول در مجموعة یادگیری اجتماعی معنا پیدا می‌کند در مجموع هر مرحله برمبنای مرحله پیشین استوار می‌شود. ساختار سلسله مراتبی در اجتماع درمان مدار به گونه‌ای پیش بینی شده است که همراه و بر حسب هر مرحله و نیز کل مراحل حرکت از بیرون به درون راه میسر می‌سازد. انتظار می‌رود که چنین درون سازی زمینه‌های پایداری و تعمیم پذیری مهارت‌ها را فراهم آورد و بیماران را به خودمختاری و خود انگیختگی روزافزون برای تصمیم‌گیری‌های سالم سوق دهد. در این مسیر، طرح درمان که در قالب سلسله مراتب و مراحل درمانی پیش‌بینی می‌شود شرایط این حرکت را فراهم می‌آورد.

یک دوره اجتماع درمان مدار شامل پنج مرحله اصلی است: 1. مرحله جهت یابی 2. مرحله درمان 3. مرحله پیش از ورود مجدد 4. مرحله ورود مجدد 5. مرحله مراقبت بعدی 6. مرحله جهت‌یابی اهداف : آشنا نمودن مقیم با فلسفه، قوانین، فرایند گروه و سایر اطلاعات مربوط به برنامه و جهادی نگرش او به برنامه TC و ارزیابی آن مدت : برحسب طول دوره TC متغیر است و حدوداً از یک تا 60 روز به طول می‌انجامد

مرحله درمان

اهداف : تمرکز عمده بر روش اهداف اصلی روان‌شناختی و اجتماعی است (خودیاری، مشکلات رفتاری، خانوادگی، تربیتی و حرفه ای سوءمصرف مواد و...) مدت: برحسب طول دوره TC متغیر است و حدوداً از یک تا 60 روز به طول می‌انجامد . مرحله پیش از ورود مجدد اهداف : تدارک مقدماتی جدایی مقیم از اجتماع TC مدت : بر حسب طول دوره TC متغیر است. مرحلة ورود مجدد اهداف : کامل شدن جدایی فرد پس از اقامت در TC (ارائه خدمات مشاوره‌ای در زمینه مشاوره حرفه‌ای، همکاری با سایر گروه‌های خود یار و سایر سیستم‌های اجتماعی، تربیتی، حمایتی ) مدت: بر حسب طول دوره TC متغیر است.

ضرورت پردازش نظریه و الگوی فراگیر اجتماع درمانی: رشد و تکامل اجتماع درمانی TC، عنوان نوعی کیفیت خدمات‌رسانی انسانی پیچیده، در گستره متنوع برنامه هایی که مبانی و رویکرد TC را پذیرفته‌اند، روشن می شود به گونه ای تقریباً به 80000 نفر خدمات را عرضه می‌کنند. این جمعیت، دربردارنده مراجعین متفاوت است که طیف وسیعی از مواد مختلف را مصرف می‌کند و علاوه بر سوءمصرف مواد شیمیایی، دچار مشکلات اجتماعی روان‌شناختی پیچیده ای نیز هستند (لئون، 1991، کارول ، 1986به نقل از ثریا اسلام دوست ،1389)

. کانون‌های اصلاح و تربیت، بیمارستان‌های پزشکی و روان پزشکی و مجموعه های درمان اقامتی و مراکز حمایتی با این که با سیل ویرانگر سوء مصرف الکل و مواد غیر قانونی مواجه شده‌اند برنامه TC را در حوزه‌های فعالیت خود آغاز کرده اند. تغییرات تدریجی TCطی دهه اخیر، نمایانگر نیرومندی، استعداد و انعطاف‌پذیری این الگو در سازگاری با فرایند تغییر و تحول است. با این حال، تکامل TC، ضرورت تدوین مدل و چارچوبی نظری، به منظور پیشرفت در آموزش، اجرا و توسعه برنامه را آشکار ساخته است. در شرایط کنونی، این ضرورت در دو عرصه به هم پیوسته به طور مشخص‌تر به چشم می‌خورد : نخست، تنوع فرهنگ‌ها و دوم، پیچیدگی فرایند درمان. روش ساختن فرایند درمان برای پیشرفت الگوی درمانی TC، ضروری است. فقدان اطلاعات مربوط به فرایند درمان، امکان نتیجه‌گیری پیرامون کارایی TC را کاهش داده و تلاش صورت گرفته در جهت بهبود کارآیی درمان را در تاریکی نگه داشته است. بنابراین چنانچه حلقه های رابطه میان و مداخلات درمانی برنامه، سیر تغییر مراجع و نتیجه نهایی درمان، به طور آشکاری در برقرار نگردد کارایی هر گونه مدل درمانی اجتماع مدارانه امری نامعلوم و کمتر قابل اثبات خواهد بود تعدیل و تصحیح دستور عمل‌های وجود TC برای افراد مختلف، مشخص گردد. دانستن چرایی و چگونگی تغییر افراد در TC ، پیش شرط ایجاد تغییر در درمان به منظور افزایش میزان نگهداری فرد در برنامه و دستیابی به نتایج دلخواه است. در اولین بخش این نوشتار دیدگاه TC در مورد اختلال (اعتیاد)، فرد (معتاد)، زندگی درست و بهبودی را مرور می کنیم (لئون، 1994،به نقل از رخساره یزدان دوست،محمود طباطبایی،مهدی امیری).

اختلال اعتیاد از دیدگاه TC

سوءمصرف مواد، به عنوان اختلالی در کلیت فرد تلقی می‌شود. هرچند معتادین براساس انتخاب نوع ماده مصرفی با هم تفاوت دارند، سوءمصرف مواد تمامی یا بخشی از حوزه‌های عملکرد آن‌ها را درگیر کرده است. آشفتگی های خلقی رفتاری و شناختی، عوارض طبی، تفکر غیر واقع‌بینانه و یا سردرگم و آشفته معیارهای ارزشی به هم ریخته و یا فقدان معیارها در زندگی فرد، و نیز شخصیت و رفتار ضد اجتماعی حوزه‌های درگیر این اختلال هستند .مکرراً نقایصی نیز در مهارت‌های کلامی، نوشتاری، خواندن و نیز سایر مهارت‌های اجتماعی، وجود دارد. سرانجام اینکه چه از نظرگاه هستی شناسانه و چه دیدگاه روان‌شناختی، مسائل اجتماعی نیز در فرد ظاهر می‌شود. سوءمصرف مواد، به عنوان رفتاری تلقی می‌شود که تعیین گرهای متعددی دارد. وابستگی فیزیولوژیک (جسمانی) گستره وسیعی از عللی است که بر هر فرد تأثیر گذاشته و کنترل خود را بر رفتار مصرف مواد اعمال می کند

همواره، مشکلات و موقعیت ناراحت‌کننده، تبدیل به نشانه‌های منظمی می‌شوند که با ظهور هر باره این نشانه‌ها، فرد به مصرف مواد روی می‌آورد. برای بعضی معتادین، عوامل فیزیولوژیک ممکن است در نقش این نشانه‌ها ظاهر شوند اما برای بسیاری، این عوامل ارتباط اندکی با نقایص رفتاری دارند نقایصی که به موازات تداوم سوءمصرف مواد بر هم انباشته می‌شود.وابستگی فیزیکی یا اعتیاد جسمانی را باید در چارچوب کلان تری که همانا وضعیت روانی و سبک زندگی فرد است نگریست. بنابراین، مشکل خود فرد است نه مواد، اعتیاد یک علامت است و نه ریشه اصلی اختلال، در TC سم‌زدایی شرط ورود است و نه هدف درمان. به همین علت، بازتوانی توجه خود را به حفظ زندگی عاری از مواد معطوف کرده است(همان منبع).

فرد معتاد از دیدگاه TC

پیش از آنکه تفاوت معتادین با یکدیگر، ناشی از الگوی مصرفشان باشد، تفاوت آن‌ها مربوط به اختلال عملکرد روان‌شناختی و کمبودهای آموزشی،تحصیلی و شغلی، چشمگیر است. برای آن‌ها، ارزش‌های عمده و اساسی زندگی، در حال نابودی است یا اینکه اساساً از دنبال کردن آن صرف نظر کرده اند، اغلب معتادین کسانی هستند که از بخش آسیب‌دیده و ناکام جامعه، برخاسته‌اند، یعنی جایی که سوءمصرف مواد، بیشتر پاسخ اجتماعی است، تا آشفتگی روانی. برای چنین افرادی، تجربه TC ، نوعی «توانش یا آماده‌سازی »تلقی می‌شود. به این معنا که آن‌ها برای نخستین بار در زندگی‌شان، سبک زندگی متعارف و مولد اجتماعی را فرامی‌گیرند، اما معتادینی که از بخش برخوردار جامعه برخاسته باشند، سوءمصرف توسط آن‌ها بیشتر نمایشگر آسیب روان‌شناختی، آشفتگی شخصیتی یا بی‌قراری و خستگی هستی شناختی است. در مورد این گونه معتادین اصطلاح «بازتوانی » مناسب‌تر است زیرا به این ‌معناست که فرد به سبکی که قبلاً می‌زیسته، می‌شناخته و شاید آن را پس زده است باز می‌گردد

صرف نظر از تفاوت‌های طبقات اجتماعی، سو مصرف‌کنندگان مواد دارای وجوه مشترک هستند که با اهمیت است. همه آن‌ها در زمینه‌هایی مانند آداب و رسوم اجتماعی، مهارت‌های عاطفی و شناختی، و رشد کلی روان شناختی- که از بلوغ نایافتگی آن‌ها آشکار است- اعتمادبه‌نفس پایین، اختلالات سلوک و منش و یا خصوصیات ضد اجتماعی، دارای مشکلاتی هستند. نشانه‌های بارز این شخصیتها عبارتند از: آستانه تحمل پایین‌ در قبال انواع و اقسام ناراحتی‌ها و تأخیر در ارضا شدن ، ناتوانی در راهبری احساسات (به ویژه احساس خشم، گناه و اضطراب)، کنترل ضعیف تکانه ها (خصوصاً تکانه های جنسی یا پرخاشگری)، قضاوت و واقعیت سنجی ضعیف در مورد پیامد اعمالشان ، ارزیابی غیر واقع‌بینانه آن‌ها از خویشتن به علت ناهمخوانی و تفاوت میان توانایی‌های شخصی و خواسته‌هایشان، بارز بودن صفت دروغ‌گویی، فریب‌کاری و گوش بری که به کمک این ویژگی‌ها برای خود نوعی رفتار تطابقی ایجاد می‌کنند. به دیگر این نشانه‌ها وجود مشکلاتی در رابطه با منابع اقتصادی عدم مسئولیت‌پذیری فردی و اجتماعی یعنی عدم ثبات یا ناتوانی در انجام رسانیدن تعهدات مورد انتظار و وجود مشکلات دائمی در راهبری احساس گناه می‌باشد .

علاوه‌بر موارد فوق تعداد قابل توجهی از معتادین دارای کمبودهایی در زمینه‌های تحصیلی و مهارت‌های ارتباطی قابل عرضه هستند. این ویژگی‌های بالینی لزوماً به‌معنای ترسیم «شخصیت معتادانه » نیست. هر چند بسیاری از شاخص‌ها به لحاظ تشخیصی، نشان دهنده اختلال سلوک در سوء مصرف‌کنندگان جوان‌تر است که غالباً در بزرگ‌سالی به صورت اختلال منش، تجلی می‌یابد در هر حال چه این ویژگی‌ها قبل و چه بعد از آلودگی جدی به اعتیاد در فرد رخ داده باشد، باید توجه داشت که آن‌ها مرتبط و همراه با وابستگی شیمیایی ظاهر می‌شوند. بااهمیت‌تر اینکه TC برای رسیدن به بهبودی پایدار فرد، ناچار است تغییرات مثبتی در این ویژگی‌ها، ایجاد کند. از این رو، همه مراجعین در درمانهای اجتماع مدارانه برنامه یکسانی را دنبال می‌کنند. آنگاه به شناسایی تفاوت‌های فردی و طرح درمانی اختصاصی، گام‌های حرکت بیمار در تجربه TC تعدیل و اصلاح می‌شود و نه «مسیر» حرکت بیمار(همان منبع).

زندگی درست از دیدگاه TC

، دارای احکام و معیارهای معینی است که آنرا برای بهبودی خود یارانه، یادگیری اجتماعی، رشد شخصی و زندگی سالم، ضروری می‌داند. تعدادی از این احکام به هدایت فرد به سمت قائل شدن تقدم و معنای بهبودی و خود یارانه، اختصاص دارد. مثلاً این احکام در حال حاضر فرد، مورد بحث و بررسی قرار می‌گیرد صرفاً برای روشن شدن رفتار فعلی مختل شده، نگرش‌های منفی و نیز چشم‌انداز آینده بهتر فرد است. در TC افراد تشویق می‌شوند و می‌آموزند که مسئولیت‌پذیری شخصی را در واقعیت فعلی و نیز سرنوشت آینده‌شان، بپذیرد. این دیدگاه همچنین بر معیارهای کاملاً شفاف تأکید دارد، معیارهایی که افراد را راهنمایی می‌کند که چگونه با یکدیگر، گروه همتا، سایر اشخاص تأثیرگذار در زندگی خود و با جامعه اصلی، رابطه خود را شکل دهند.

این معیارها عبارتند از صداقت و درستکاری (درحرف و در عمل)، کار در زمینه اخلاق، آموزش یادگیری، مسئولیت فردی، خودکفایی اقتصادی، مسئولیت در برابر گروه همتا و خانواده ، مشارکت اجتماعی و نهایتاً یک شهروند خوب بودن . نگرش های ایدئولوژیگ و روان شناختی در دیدگاه TC، در آموزه ها و شیوه های دستیابی به اهداف اختصاصی روان شناختی و اجتماعی، متجلی می شوند. مثلاً کاربرد صداقت و درستکاری در همه زمینه ها، با ویژگی هایی نظیر فریبکاری و گوش بری بسیاری از معتادین در تقابل است. ارزش هایی از قبیل مسئولیت پذیری اجتماعی، در تمامیت آموزش های TC به هنگام پذیرفتن آداب و رسوم اجتماع از سوی فرد، دیده می شود. اکتساب مهارت های تحصیلی یا شغلی و کار خلاقانه اجتماعی به کمک معیارهایی مانند خودکفایی، انگیزه مند می شود. انتخاب های رفتاری سالم در برابر رفتار مصرف مواد، با تعهد به معیارهای پاکی تقویت می شوند. به طور کلی، هشیاری شرطی برای یادگیری درست زندگی کردن است، اما زندگی درست، لازمه حفظ این هشیاری است (لئون، ،1994به نقل از ثریا اسلام دوست1389).

بهبودی از دیدگاه TC

هدف درمان در TC، همه جانبه است. هدف اولیه روان شناختی، عبارت است از تغییر الگوهای منفی در رفتار، افکار و احساساتی که زمینه ساز مصرف مواد می شود. هدف اصلی اجتماعی نیز رشد یک سبک زندگی عاری از مواد و مسئولیت پذیر می باشد. اما، بهبودی پایدار بستگی به حفظ تمامیت این اهداف روان شناختی و اجتماعی با هم دارد. تغییر رفتاری، بدون بصیرت ناپایدار است و بصیرت نیز بدون تجربه، ناکافی است، بنابراین طرز سلوک عواطف، مهارت ها، نگرش ها و ارزش ها، با یکدیگر جمع شوند تا تداوم تغییرات سبک زندگی و هویت مثبت شخصی و اجتماعی فرد، تضمین گردد. اهداف روان شناختی و اجتماعی TC، برنامه درمانی را شکل می دهند در این باره چند نکته مرتبط با دیدگاه TC در مرور بهبودی قابل تعریف است.

بهبودی یک فرآیند تکاملی است. تغییر در TC باید به صورت عبور از مراحل پیشرونده یادگیری درک شود. یادگیری که در هر مرحله رخ می دهد، ایجاد تغییر در مرحله بعد را تسهیل می کند و هر تغییر نمایانگر، حرکت به سوی اهداف بهبودی است. - انگیزه مندی : بهبودی ، نیازمند فشار- چه منفی و چه مثبت- برای ایجاد تغییر است. برای برخی از مراجعین که در جستجوی یاری هستند، فشارهای بیرونی پر تنش می تواند عامل تغییر باشد اما برای بعضی دیگر، عوامل داخلی تر، تاثیر بیشتری دارند، به هر حال برای همه آن ها، باقی ماندن در سیر درمان، نیازمند انگیزه مندی مداوم برای تغییر است، ازاینرو، عناصر رویکرد بازتوانی به گونه ای طراحی شده اند تا انگیزه فرد حفظ یا مورد تایید قرار گیرد و یا هر گونه نشانه اولیه ای از ناتمام گذاشتن روند درمان توسط فرد، شناسایی شود. هر چند میزان تاثیر درمان به میزان انگیزه مندی و آمادگی فرد بستگی دارد، اما واقعیت این است که تغییر در خلا اتفاق نمی افتد، در طی بازتوانی، نوعی تعامل میان فرد و محیط درمانی اش به وجود می آید

- خودیاری و خودیاری متقابل : درمان TC برای افراد فراهم نمی شود بلکه از کارکنان، گروه همتا، برنامه روزانه کار، گروه ها، جلسات، سمینارها و تفریحات ساخته می شود. اما کارایی این عناصر، بستگی به فرد دارد، او باید در برنامه درمانی، کاملاً شرکت کند. بهبودی خودیارانه به این معنی است که فرد، مشارکت عمده و اساسی را در فرآیند تغییر دارد. پیام های اصلی بهبودی، رشد شخصی و زندگی درست، توسط افراد همتا در حین فرآیند رویارویی و مشارکت در گروها، با عمل کردن در حکم سرمشق و نیز به عنوان دوستان حمایتی در تعاملات روزانه، به افراد ارائه می شود. - یادگیری اجتماعی: الگوهای رفتاری منفی، نگرش های منفی و نقش های ناکارآمد، در تنهایی ایجاد نشده اند که در تنهایی نیز بتوان آن ها را تغییر داد. بنابراین، بهبودی نه تنها بستگی به این دارد که فرد چه جیزی آموخته است بلکه مهم است بدانیم که این آموزش، چگونه، کجا و با چه کسی صورت پذیرفته است، این فرض، در واقع مبنای این تفکر است که اجتماع ، در آن مشارکت کرده و عمل کند و نقش مسئولیت پذیرانه اجتماعی هنگامی اکتساب می شود که این نقش در عمل اجرا شود. بنابراین، تغییرات در سبک زندگی فرد و هویت او بتدریج با مشارکت در نقش های مختلف حیات اجتماعی، آموخته می شود، و به کمک افراد و روابط شان با دیگران در فرآیند یادگیری، حمایت می شود. بدون این روابط، راه های نوین سازگاری در نتیجه تنهایی فرد، در معرض تهدید قرار می گیرد و احتمال عود را افزایش می دهد. از اینرو باید به کمک شبکه ای از افراد همسان، نگرشی جدید در فرد نسبت به خودش، جامعه اش و فلسفه زندگی اش تثبیت شود تا بهبودی پایدار را تداوم بخشد .

رویکرد TC

اجتماع به عنوان یک شیوه (وسیله) تغییر جوهره اصلی و اساسی TC است، آنچه که TC را از سایر رویکرد های درمانی (و نیز اجتماعات دیگر) متمایز می کند، کاربرد هدفمندانه اجتماع به عنوان شیوه ای اصلی برای تسهیل تغییرات روان شناختی و اجتماعی، در افراد است. استفاده از اجتماع به عنوان یک وسیله درمانی، به این معناست که انسان ها و اعمال و تمرینات مختلف شان تحت دیدگاه و هدفی مشترک قرار می گیرند و به افراد می آموزند تا با استفاده از اجتماع، درباره اجتماع و تغییر خودشان تجربیاتی را فرا بگیرند. بنابراین همه فعالیت های TC به گونه ای طراحی شده است که در افراد شرکت کننده، تغییرات آموزشی و درمانی ایجاد کنند و همه افراد مشارکت کننده، واسطه های این تغییرات آموزشی و درمانی هستند. شاخص های اختصاصی زیر، مشخصه مفهوم «اجتماع در حکم یک شیوه و مدل» هستند. - استفاده از نقش های مشارکتی : افراد تحت درمان، مستقیماً در تمامی فعالیتهای روزانه زندگی TC، شرکت می کنند و بدین ترتیب فرصت های آموختن برای آنان مهیا می شود. این فرصت ها به شکل مشارکت در نقش های متفاوت اجتماعی است. بنابراین در اینجا، افراد، مشارکت کنندگان فعالی هستند که در فرآیند تغییر خود و دیگران درگیر می شوند.

- استفاده از بازخورد عضویت : منبع اولیه آموزشی و حمایت از تغییر فردی، عضویت در TC است. فراهم سازی مشاهدات و واکنش های صحیح در برخورد با فرد، مسئولیت مشترک کلیه مشارکت کنندگان است. - استفاده از عضویت به عنوان سرمشق : هر فرد شرکت کننده می کوشد که به عنوان سرمشقی در فرآیند تغییر عمل کند. همزمان آن ها به طور مسئولانه ای به دیگران در مورد آن چه باید تغییر دهند، بازخورد می دهند. - استفاده از قالب های جمعی برای هدایت تغییر: هر فردی به طور اولیه همراه به همتایش در فرآیند تغییر مشارکت می کند. آموزش، تحصیل و فعالیتهای درمانی در درون گروه ها، جلسات، سمینارها، عملکردهای شغلی و تفریحات هم زمان با هم رخ می دهد. از این رو، تجارب یادگیری و درمانی که برای بهبودی و رشد شخصی ضروری هستند، درون متنی اجتماعی و از رهگذر مراوده و آمیزش اجتماعی ، آشکار می شوند. - استفاده از ارزش ها و هنجارهای مشترک: قوانین، نظم ها و هنجارهای اجتماعی، سلامت فیزیکی و روان اجتماعی را تضمین می کند. با این حال، باورها و ارزش هایی وجود دارند که به عنوان رهنمودها به زبان بومی و فرهنگی هر TC ، بیان می شوند و به طور متقابلی توسط اعضاء تقویت می شوند.

- کاربرد ساختار و سیستم: سازماندهی وظایف مورد نیاز برای تداوم علیات روزانه مرکز (نظیر عملکردهای شغلی مختلف، کارهای روزانه و نقش های راهبری) خود می تواند ابزاری ارزشمند و اساسی برای آموختن رشد فردی باشد. یادگیری فقط به کمک آموزش مهارت های اختصاصی صورت نمی پذیرد بلکه به رعایت قواعد شیوه ها و سیستم ها، و پذیرش و احترام گذاری به سیستم نظارتی و رفتار کردن به عنوان عضوی مسئول از اجتماعی که دیگران نیز بدان وابسته اند، نیاز دارد. - استفاده از ارتباط باز : ماهییت جمعی تجربیات مشترک در TC، برای مقاصد درمانی مورد استفاده قرار می گیرد. زندگی درونی و خصوصی فرد، احساسات و افکار او، از موارد پر اهمیت در فرآیند تغییر بهبودی، نه فقط برای خود فرد بلکه برای اعضای دیگر است. بنابراین، نهایتاً همه خود افشایی ها مشترک خواهد بود. استفاده از روابط : دوستی با افراد خاص، همتایان و کارکنان امری ضروری در تشویق افراد برای مشارکت و باقی ماندن در فرآیند تغییر است. روابط شکل گرفته در طی درمان، مبنایی برای شبکه اجتماعی مورد نیاز در حفظ بهبودی و درمان است(لئون1994).

فرآیند درمان در TC

چارچوب درک فرآیند تغییر در TC، نمایانگر دیدگاه، رویکرد مدل TC است. اختلالی که به کلیت شخص مربوط می شود به این معناست که باید چند بعدی باشد. بنابراین، تغییر را باید در ابعاد مختلف رفتار، درک و تجربه فرد مشاهده کرد. رویکرد اصلی برای تسهیل تغییر عبارت است از استفاده از اجتماع به عنوان یک شیوه، که این خود به معنای استفاده از مداخلات متعدد است. بهبودی را نیز باید بر اساس یادگیری پیشرونده یا تکاملی و بر حسب ویژگی های مراحل تغییر بیان کرد. در این بخش به عناصر اساسی چارچوب یک فرآیند شامل مداخلات، ابعاد، ادراک، تجارب مراحل تغییر، پرداخته می شود

مداخلات

در TC، همه فعالیت ها به نحوی طراحی شده اند که تاثیرات آموزشی و درمانی داشته باشد این فعالیت ها به تنهایی یا همراه با یکدیگر موجب مداخلاتی می شوند که به طور مستقیم یا غیر مستقیم بر فرد در فرآیند تغییر، تاثیر می گذارد. در واقع، جوهره اصلی هر فعالیت ها و توصیف ویژگی های آن ها، می توان پیچیدگی مداخلات TC را روشن ساخت. فعالیتهای اجتماعی که برای مدل TC، اساسی هستند را می توان به 3 دسته از مداخلات تقسیم بندی کرد: 1- اثرات آموزشی و درمانی: این فعالیتها شامل قالب های گروهی متعدد و نیز مشاوره فردی هستند و باعث می شوند تا هیجانات ابراز شوند. برون ریزی های منفی به کنار گذاشته شوند، احساسات بیرون بریزند، مسائل اجتماعی و شخصی تحلیل شوند، مهارت های ارتباطی و بین فردی افزایش یابند، رفتارها و نگرش ها رویارو شوند و محک بخورند و تغییر حالات رفتاری مورد بررسی قرار گیرند. گروهای اصلی عبارتند از گروه های رویارو ، گروه های وارسی ، گروه های تعلیمی و گروه های ماراتن، این فعالیت ها بوسیله گروه های اختصاصی که به موضوعات خاصی می پردازند مانند نژاد، جنسیت و سن، تقویت بیشتری می گردد. 2-اجتماع و راهبری بالینی: این فعالیت ها، سلامت فیزیکی و روان شناسی محیط را حفظ کرده و زندگی منظم و خلاق افراد مقیم را تضمین می کند. هم چنین از کلیت اجتماع محافظت نموده و زمینه یادگیری اجتماعی آن را تقویت می کند. اهم این فعالیتها و مداخلات عبارتند از : امتیازات (پاداش ها ) تنبیهات انضباطی ، خانه پایی ، و آزمایش ادرار. 3- مداخلات و فعالیتهای اضافی (فوق برنامه): این فعالیتها، دامنه وسیعی را تشکیل می دهد که اختصاص به مدل TC ندارند و در واقع مکمل مداخلات اجتماع هستند. آنها، شامل آموزشی پیشگیری از عود، گروه های آموزشی مهارت های اختصاصی گروه های مختلف آموزشی، اجتماعی و آکادمیک و نیز گروه های آموزش مهارت های زندگی هستند. تشدید اجتماعیت : جذب و حل فرد در اجتماع را تسهیل می کند و درک آن ها را اجتماع را تقویت کرده و در نتیجه ظرفیت و توانایی فرد را در آموختن و شفا یافتن را افزایش می دهد. این فعالیت ها را می توان به چهار دسته اصلی تقسیم کرد، جلسات صبحگاهی سمینارها، جلسات خانگی هر روزه، و جلسات عمومی که در صورت نیاز برگزار می شود (لئون، 1994).

مراحل تغییر در TC

مراحل و دوره ها در مسیر فرآیند رشد، نقاط قابل تعریفی هستند. این نقاط را می توان از دیدگاه های مختلف اما به هم مرتبط، توصیف کرد. به همین دلیل می توان، مرحله گذاری، را از دیدگاه برنامه، تغییر و درمان انجام داد. مثلاً 4 بعد تغییر بستگی به حرکت فرد دارد که مطابق با اهداف یا انتظارات خاص برنامه، صورت می گیرد. اما از دیدگاه دیگر مرحله گذاری، یعنی دیدگاه درمان، تغییر فرد به طور تنگاتنگی با فعالیتهای درمانی مرتبط است. بنابراین دو دیدگاه مرحله گذاری وجود دارد: یکی دیدگاه تغییر- برنامه و دیگری دیدگاه فرآیند درمان. در اینجا، صرفاً به مرحله بندی از دیدگاه برنامه و درمان می پردازیم. در یک TC دراز مدت سنتی، از دیدگاه برنامه، 3 مرحله اصلی وجود دارد که هر کدام نیز دارای چند دوره هستند. این مراحل به طور مشخصی در طول برنامه، بر اساس مدت زمان از یکدیگر تفکیک می شوند و به قرار زیر هستند: - مرحله 1- استقرار حدوداً 1 تا 60 روز به طول می انجامد. - مرحله 2- درمان اولیه : که حدوداً 2 تا 12 ماه به درازا می کشد. - مرحله 3- بازگشت: که حدوداً 13 تا 24 ماه می باشد(لئون، 1994). مراحل درمانی درونی سازی منظور از پیشرفت، حرکت فرد در متن ابعاد تغییرات رفتاری و نگرشی با توجه به اهداف مراحل برنامه است. اما منظور از فرآیند درمان، اشاره به تعامل میان پیشرفت فرد از یک سو و مداخلات اجتماع و افراد از سوی دیگر است. بنابراین، چنین تعاملی را می توان به عنوان رابطه تکامل یابنده میان فرد و اجتماع تصور کرد که درونی سازی، نامیده می شود و در ثبات پذیرش، و استفاده از رفتارها، نگرش ها، ارزش ها و تعالیم عمومی TC مشهود است.

در TC ها درون سازی، اهمیت خاص و برجسته ای دارد، زیرا نیروی اجتماع به عنوان یک شیوه می تواند به راحتی نگرش ها و رفتارهای عینی و قابل مشاهده را تعدیل کند. اما این تغییرات ممکن است پس از جدایی فرد از تاثیرات حضور قدرتمند اجتماع همتایان، تداوم نیابد. در عمل، افراد مقیم TC در طول دوران اقامت شان رفتاری عاری از مواد را به تمایش می گذارند، حال آنکه وقتی که عود، در میان تعدادی از افراد ریزش یافته و یا تعدادی از فارغ التحصیلان TC دیده می شود، اهمیت درونی سازی را در فرآیند تغیر، بیش از پیش آشکار کند. یکی از مهمترین شاخث های درونی سازی عبارت است از انتقال تاثیرات یادگیری جدید از پیامدهای بیرونی (عینی) آن به سمت تجارب درونی (ذهنی) فرد. یادگیری درونی شده را می توان بر حسب تداوم و خودجوشی بیشتر آن از یادگیری با منشا بیرونی متمایز کرد. کاملاً مشخص است که یادگیری درونی شده، قابل تعمیم به موقعیت های جدید- چه داخل و چه خارج از برنامه- نیز هست. این تکامل را می توان بر حسب چهار مرحله تقسیم بندی کرد: - همکاری : در این مرحله، درونی سازی کمتر به چشم می خورد. فرد، بدین علت هنجارها، انتظارات و تعلیمات اجتماع را رعایت می کند که از پیامدهای منفی عدم رعایت آن ها مانند تنبیهات انضباطی یا انتخاب های نامطلوبی مانند اخراج از TC و آغاز دروه بی خانمانی، رفتن به زندان یا برگشتن به خانه ای که برای او ناخوشایند است، در امان بماند. همنوایی: در این مرحله، فرد بدین علت از تعلیمات برنامه پیروی می کند که قبل از هر چیز، انگیزه پیوند جویی خود را با اجتماع TC حفظ کند و از روابط زیان بار ناخواسته ای که ممکن است شکل بگیرد، پیشگیری کند. و نیز به این دلیل ساده که کارکنان و همتایان، او رابه گروه خود بپذیرند. این مرحله، نمایانگر حداکثر پیوند جویی فرد با برنامه بوده و نمایشگر میزان نسبتاً کمتر درونی سازی است

- تعهد: در این مرحله؛ افراد به این تصمیم شخصی می رسند که در فرآیند درمان باقیمانده و برنامه درمانی را به پایان برسانند. در دوره اولیه مرحله تعهد، هم چنان میزان قابل توجه ای از همنوایی دیده می شود و تصمیم فرد عمدتاً تحت تاثیر تکمیل و پایان رسانیدن اهداف برنامه و حفظ وضعیتی مشابه با سایر همتایان است این دوره به تعهد دانشجویان سال آخر کالج که می خواهند درس شان را به پایان رسانده، فارغ التحصیل شده و مدرکی بگیرند، شباهت فراوان دارد. - یگانگی : این مرحله، مرحله ای تکامل یافته است که در حسن درمان آغاز می شود اما آشکارا پس از جدای فرد از برنامه، ظهور می کند. اصطلاح «یگانگی» به معنای تاکید بر هم ارتباطی میان تاثیرات TC و تجارب گسترده تر زندگی است. ارزش های زندگی درست و آموخته های بهبودی در برنامه به عنوان رهنمودها و ابزارهایی عمومی برای قضاوت در زندگی واقعی مورد استفاده قرار می گیرند. این راهبردهای تطابقی و درک و بصیرت مراحل قبلی، از رهگذر تجارب همنوایی، اعتبار یافته و به موقعیت های جدید در زندگی تعلیم داده می شوند. از اینرو درونی سازی آموزه های TC، چشمگیر و پایدار می گردد. اما به هر حال، هر فرد، به دیدگاهی جدید در باره مزایا، محدودیت ها و کاربردهای این آموزش ها در سیر رشد شخصی و تحقق فردیت خویش، دست می یابد. در این مرحله، تحکیم شخصیت و پیشرفت آن از جمله اهداف اولیه هستند و بیشتر از بهبودی از وابستگی شیمیایی مورد توجه می باشند.

هشیاری (Sobriety) یعنی پاکی در افکار، رفتار و ارزش ها نیز، درونی می شود. دیگر، فرد به طور اگاهانه به حفظ پاکی نمی اندیشد بلکه این موضوع را به عنوان پیش شرطی برای زندگی درست می پذیرد و توجه عمده بر روی رشد شخصیتی و مقولات روان شناختی و هستی شناسانه ای است که فرد برای دستیابی به آنها از درمان استفاده می کند. پیوند جویی فرد، سمت و سویش را از برنامه اجتماعی TC به جامعه بزرگتر خانواده، دوستان، محیط کار و همکاران، عوض می کند و فرد خود را درگیر فعالیت ها و تعهدات عمده تری می کند. - تغییر هویت : یک نشانه ظریف و آشکار کننده مرحله یگانگی، تغییر در هویت است که توسط خویشتن فرد و نیز دیگران، درک می شود. هیچ گونه علامت و بر چسب مشخصی وجود ندارد که بتوان گفت چگونه معتادین به خود می نگرند، اما برخی از علائم و برچسب ها که مکرراً در طی زمان و پس از آن تغییر کرده و به علائم و نامگذاری های دیگر تبدیل می شوند عبارتند از : تبدیل معتاد به غیر معتاد، بزهکار اجتماعی به فرد متعارف به لحاظ اجتماعی، تبدیل کودک به انسان رشد یافته و تبدیل خردمند اجتماعی به یک شهروند. این نامگذاری ها، نمایانگر تغییرات عمومی در سبک زندگی فرد و نیز رفتارهای خاص بزهکارانه و معتادانه هستند. تغییر در هویت، پدیده ای تدریجی است زیرا نشانه های این تغییرات در سراسر تمامی مراحل دیده می شوند. با این حال تغییر اساسی در مرحله یگانگی دستیابی فرد به مکانیسم قدرتمند شفافیت ادراکی است.

افراد، چارچوب شخصیتی خود و علائم آن را به تدریج تغییر می دهندو درمی یابند که آن ها قبلاً چه کسی شده اند (لئون، 1994). پذیرش در TC بیمارانی که برای شروع مراحل اجتماع درمان مدار مراجعه می کنند، افرادی هستند که در درمان های اولیه و گذشته، خواه به صورت بستری و خواه سرپایی، شکست خورده اند. مشکل اصلی آن ها علاوه بر مشکلات مربوط به بیماری وابستگی شیمیایی شامل مشکلاتی مانند ناامیدی، درماندگی، نگرش بسیار ضعیف به درمان های دیگر و توقع بیش از حد است. لذا بسیار مهم است که در اولین برخورد نسبت به این گونه مسائل هوشیار بوده و آن ها را بخشی از مشکل مربوط به بیماری بدانیم. در اولین برخورد ممکن است مسئول پذیرش، درمان گر یا مددکار مسئول ثبت نام با بیمار تماس داشته باشد. لذا ضروری است فرآیند ورود بیمار به درمان را تا حد امکان تسهیل گردد. انعظاف پذیری و همدلی شرط اصلی پذیرش است و امیدوار سازی بیمار نسبت به تغییرات، سرلوحه کار قرار دارد. در واقع زیربنا و اساس درمان دوستانه، مبتنی بر احترام و اصاول و قوانین در اینجا گذارده می شود. بیمار ممکن است خود معرف بوده یا از نهادها، سازمان ها و سایر مراکز درمانی و غیردرمانی ارجاع شده باشد ولی تحت هر شرایط باید قبل از هر چیز مراحل پذیرش را طی کند و در صورت واجد شرایط بودن پذیرش شود، بدین معنا که ارجاع حتی از سازمان های دولتی به منزله ی پذیرش بدون قید و شرط بیمار در اجتماع درمان مدار نیست.