درمان شناختی رفتاری اختلال اضطراب اجتماعی

درمان شناختی رفتاری اختلال اضطراب اجتماعی مبتنی بر الگوی هافمن

این درمان بدین منظور طراحی شده است تا مجموعه ی نظام داری از فرضصت ها را برای مراجعان فراهم سازد، به طوری که آنها بیاموزند موقعیتهای اجتماعی تهدید کننده نیستند، خطاهای اجتماعی مهلک و شرم آور نیستند، و نقایص و کاستیها در عملکرد اجتماعی به اندازه ای که پیش بینی می کنند فاجعه آمیز نیستند. در طی جلسات، وظیفه درمانگر این است تا، در حالی که به روش های مختلفی که درمانجو یادگیری این الگوهای جدید را از خود دریغ می کند توجه کند، این فرصتهای یادگیری جدید را نیز برای وی فراهم آورد. درمانگر به عنوان یک مربی خبره عمل می کند، فرصت های یادگیری را تنظیم می کند، درمانجو را برای اتخاذ تفاسیر صحیح از عملکرد جاری خود راهنمایی می کند، و با شوخ طبعی، انگیزه دادن، تشویق کردن و دیگر فنون، زمینه ای را برای مراجع فراهم می کند تا تفاسیر و جایگزینهای جدیدی را در مورد اکثر موقعیتهای اجتماعی ترس آور در معرض آزمایش قرار دهند.

در طی پیشرفت درمان، با کمک کردن به مراجعان برای تبدیل شدن به درمانگر خودشان، ماندگاری درمان بیشتر می شود؛ این کار از طریق فهم و به کاربرد تدابیر درمانی بر روی خودشان صورت می گیرد. چنین استقلال عملی در به کار بردن مهارت های درمانی، با فراهم کردن یک الگو از اختلال توسط درمانگر آغاز می شود. این الگو یک راهنما برای دنبال کردن مداخلات فراهم می کند، و به مراجعان کمک می کند ببینند که هر جزء از مداخلات بخشی از یک طرح کلی است که عوامل نگهدارنده اختلال اضطراب اجتماعی را حذف می کند. همچنین این الگو فضایی برای مراجعان فراهم می کند تا به گونه ای به اختلال خود بنگرند که ممکن است به آنها کمک کند تا تلاش های حل مسئله ناکارآمد خود را رها کنند، و به طور متفاوتی به ناهماهنگی و هجوم علائم خود که در لحظات ترس بروز می یابند، پاسخ دهند (هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده، سلطانی و سعیدیان اصل، 1392).

پس از این الگو آموزشی ارائه شد، ابزار اصلی برای تغییر، مواجهه گام به گام است. در اینجا وظیفه ی درمانگر کمک به یادگیری مراجعان از طریق عمل کردن است تا این مواجهه ها را انجام دهند، به اندازه کافی در موقعیت های اجتماعی قرار بگیرند، و به طور منطقی آنچه که در آن موقعیت در حال رخ دادن است را ارزشیابی کنند؛ با این کار بر ترس خود غلبه می کنند و انتظارات غلط آنها تصحیح می شود. اگر مواجهه گام به گام ابزار اصلی یادگیری درمانی باشد، بنابراین هنر تحقیق این یادگیری از توانایی درمانگر ناشی می شود تا این دیدگاه را برای مراجعان فراهم کند که اضطراب اجتماعی شان می تواند با نوعی جدید از تمرینات اجتماعی تغییر کند.

این تمرینات اجتماعی، مواجهه های اجتماعی فشرده تر و پی در پی را در بر می گیرد که با یادگیری ارزشیابی بی طرفانه تر و درست تر تجارب ترکیب شده است. بینش حاصل شده از این تمرینات از مداخلات آموزشی و شناختی ناشی می شود و این حس را در مراجعان ایجاد می کند که ممکن است مواجهه اجتماعی در زمان درمان در مقایسه با مواجهه هایی که خودشان انجام می دهند تاثیرات متفاوتی را در بر داشته باشد. توجه به این نکته ضروری است زیرا اکثر مراجعان برای سالها مواجهه های اجتماعی را به سبک خود انجام می دهند و بنابراین برای وارد شدن دوباره به این موقعیتها دودل و مردد هستند.

اگر مراجعان شنسی برای خواند دفترچه پروتکل درمانی درمانگران برای درمان اختلال اضطراب اجتماعی را داشته باشند، با چیزی نظیر موارد زیر مواجهه خواهند شد:

- شما باید یاد بگیرید زمانی که از اضطراب به عنوان معیاری از عملکرد اجتماعی خود استفاده نمی کنید، در موقعیتهای اجتماعی چگونه رفتار کنید.

- شما باید فرصت داشته باشید به مدت کافی در موقعیتهای اجتماعی قرار بگیرید تا به اضطراب اجازه دهید به طور طبیعی از بین برود.

- شما باید فرصتی داشته باشید تا در مقابل اضطرابی که در موقعیتهای اجتماعی تجربه می کنید به قدری آرامش کسب کنید که اضطراب اجتماعی را برای خودتان به عنوان یک فاجعه اجتماعی تعریف نکنید.

- شما باید فرصتی داشته باشید تا یاد بگیرید چگونه به دقت و صحت هر چه بیشتر خودتان را قبل، در حین، و بعد از عملکرد های اجتماعی مدیریت کنید.

- شما باید تمامی گزاره ها را با تمرینات مکرر انجام دهید تا به خودتان نشان دهید زمانی که از یک رویکردگام به گام درمان شناختی-رفتاری (CBT) استفاده می کنید، همه ی چیزها واقعاً می توانند متفاوت باشند و تغییر کنند.

گرچه این یادگیری ها در بین زیر گروههای مختلف مراجعان به گونه ای متفاوت آشکار می شود، اما یک سلسله تغییرات عمده که در تمام مراجعان ایجاد می شود عبارتند از: در ابتدای درمان، فرد از الگوهای که زیربنای اختلال اضطراب اجتماعی هستند، مخصوصاً سلسله انتظارات اجتماعی منفی، اجتناب و تمرکز غلط بر عملکردهای اجتماعی، ارزشیابی سختگیرانه در مورد خود، و رفتارهای اجتنابی و گریز از موقعیت که از مشخیات اختلال اضطراب اجتماعی هستند، فهمی ذهنی و عقلانی کسب می کند و بدون مداخله آنها را درونی می کند در یک درمان متمرکز بر مراجهه، پس از الگوی آموزشی، مراجعان یاد می گیرند که با وجود حضور اضطراب، تنظیم اهداف اجتماعی معقول و منطقی امکان پذیر است.

این یادگیری اغلب با تعریف دوباره از تجربه ی خود اضطراب اجتماعی- از ادراک اضطراب اجتماعی به عنوان نشانه ای از بی لیاقتی شخصی تا ادراک این تجربه ی اضطراب به عنوان یک علامت ناخوشایند و ناراحت کننده ای که خود شکن است-مطابقت دارد و یا راهنمایی برای این تعریف دوباره است. با این تغییر جهت، تا اندازه ای در توجه متمرکز بر ناکامی ها و خطاهای اجتماعی ادراک شده تغییراتی ایجاد می شود، و به همان نسبت از شدت پردازش خودشکن پس از واقعه کاسته می شود. در موارد موفق آمیز، اطمینان اجتماعی جانی تازه می گیرد(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

ضرورت فهم آرایش و ماهیت این تغییرات مرتبط با درمان در این است که درمانگران را قادر می سازد تا مراجعان را تشویق کنند و بر اهمیت این رویدادها تاکید کنند. مخصوصاً زمانی که مراجعان باید رویه های درمانی را برای خودشان به صورت یک قانون درآورند، این امر برای برای تعیین محدوده ی زمان بین جلسات اهمیت دارد. در زمان آغاز هر جلسه ی درمان، درمانگران به مراجعان کمک می کنند تا بر مبنای نتایج تمرینات خانگی که آنها به دست می آورند الگویی از تغییرات را شکل دهند و سپس تمرینات مواجه ای اضافی را در جلسه ی درمان انجام دهند. با شرح دادن برخی از تغییرات مفید و موثر مراجعان اهمیت تغییرات درمانی که با آن نائل شده اند را بهتر احساس خواهند کرد(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

الگوی کلی درمان شکل 2-5 به صورت اجمالی عوامل نگهدارنده اختلال اضطراب اجتماعی و عوامل مهم میانجی گر تغییرات درمانی را نشان می دهد، کوتاه سخن اینکه این الگوی درمانی نشان می دهد که هراس اجتماعی با انتظارات غیر واقع گرایانه در مورد استاندارد های اجتماعی و نقص در انتخاب اهداف اجتماعی خاص و دست یافتی همراه است. زمانی که فراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی با موقعیت های چالش برانگیز اجتماعی روبرو می شوند، به طور بارزی جهت توجه خود را به سمت جنبه های منفی خودشان و عملکرد اجتماعی خود تغییر می دهند.

بسته به فرد مراجع، این تغییر توجه منجر به برآورد بیش از حد پیامدهای منفی یک رویارویی اجتماعی، ادراک کنترل هیجانی پایین، ادراک منفی از خویشتن به عنوان یک موجود اجتماعی، و یا ادراک مهارت های اجتماعی ضعیف می شود. به عنوان نتیجه ای از این تغیر توجه و ادراک تدابیر مقابله ای ضعیف در موقعیت های چالش برانگیز اجتماعی، مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی منتظر خطاهای اجتماعی هستند و آن را پیش بینی می کنند، و این خطاها را به صورت فاجعه آمیزی ادراک می کنند. در برابر این سیل تهدیدهای اجتماعی، تدابیر مقابله ای ناسازگارانه، که برجسته ترین آنها عبارتند از فرار، اجتناب، و رفتارهای ایمنی شدت می یابند، و با نشخوار ذهنی پس از واقعه ادامه می یابند. در نتیجه، این نشخوار ذهنی هراس اجتماعی را تقویت می کند(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

این الگوی درمانی نه تنها برای درمانگران مفید است، بلکه به مراجعان نیز کمک می کند تا هدف تدابیر مختلف درمانی را درک کنند. شکل 2-5 در جلسه اول درمان به مراجعان ارائه می شود. فنون درمانی که به طور خاص عناصر مختلف این الگو را هدف قرار می دهند، در بخش های بعدی مطرح شده اند. عناصر الگوی درمانی هدف قرار دادن استانداردهای اجتماعی مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی استاندارد های اجتماعی را خیلی بالا ادراک می کنند. آنها به طور خاصی معتقدند که انتظارات از آنها در یک موقعیت اجتماعی خیلی زیاد و در حد بالایی است سایر افراد دیگر نیز همین استانداردهای اجتماعی بالا را دارند. پژوهش ها نشان داده اند که استانداردهای اجتماعی مبهم برای مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی به گونه ای رنج آور و مشقت آمیز است. احتمالاً استانداردهای اجتماعی به کندی تغییر می کنند. بحث های فردی یا گروهی و آزمایشهای رفتاری مستقیم می توانند این عقاید را به چالش بکشند(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

تعریف و انتخاب اهداف زمانی که از مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی در مورد هدف از یک برخورد اجتماعی سوال می شود، انها اغلب به صورت کلی حرف می زنند و چیزهایی همچون «مردم باید مرا دوست داشته باشند»، «من باید خیلی خوب عمل کنم»، یا «من باید تاثیر خوبی بر افراد بگذارم» را عنوان می کنند. گرچه این اهداف قابل درک و امکان پذیر است، اما آنها اجازه ی بازبینی عینی و معقول به این اهداف نمی دهند. همچنین، آنها خصوصیت اصلی ارزیابی هدف را نیز نشان می دهند، که در اغلب موارد، این خصوصیت به دانستن افکار دیگران نیاز دارد. بدین معنا که یک مراجع هرگز نمی تواند بدون خواندن ذهن دیگران اهداف خود را ارییابی کند، و این تنها شاخصی برای درجه بندی مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی است که خود را در ذهن دیگران می نگرند، سعی می کنند نگاه خود را به خودشان برگردانند و در مورد عملکرد اجتماعی خودشان قضاوت کنند. در واقع تنظیم اهداف عینی، معقول و رفتاری برای ارزیابی عملکرد اجتماعی نه تنها برای کمک فوری به یادگیری مراجعان در مورد اینکه آنها در موقعیت اجتماعی در حقیقت چگونه عمل می کنند، اهمیت دارد، بلکه فرصت یادگیری مهمی برای کمک به مراجعان است تا تشخیص دهند که به چه میزان خود را درگیر حدس ها و گانهای ذهنی در مورد اینکه دیگران در مورد آنها چه احساسی دارند، می کنند(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

این پروتکل درمانی، پیش از هر تمرین مواجهه ای با کمک مراجعان در انتخاب اهداف بالقوه، این موضوع را به طور ویژه ای مورد هدف قرار داده است. در این قسمت با توضیح دادن معیارهای اجتماعی و انتظارات درک شده از دیگران قبل از مواجهه، به مراجعان کمک می شود تا اهداف واقع گرایانه ای تنظیم کنند. زمانی که این اهداف به صورت واضحی تعریف شدند، سپس آنها در ارزیابی درجه ی موفقیت فرد در برخوردهای اجتماعی مورد استفاده قرار می گیرند. از زمانی که اهداف اجتماعی مشخص شدند، برای کمک به مراجع در مشخص کردن و ارزیابی بهترین استراتژی برای رسیدن به یک هدف خاص، به نظارت دقیق و همکاری درمانگر نیاز است. صرف نظر از اینکه این اهداف تا چه اندازه خوب تعریف شده باشند، امکان دارد اکثر مراجعان رفتار خودشان را حول محور یک عادت، که یک هدف تعیین نشده است، سازمان دهند تا اهداف تعیین شد.

بحث در مورد اینکه فرد چگونه می تواند به بهترین نحو به اهداف نائل شود کمک می کند تا مراجع به جای توجه به ترس های ذهنی در مورد تحقیر شدن یا شکست، توجه به رفتارهای خود را به سمت خواسته های واقعی یک موقعیت اجتماعی معطوف کند. اهداف انتخاب شده می تواند در دامنه ی وسیعی قرار بگیرد، و ممکن است مثال هایی چون پرسیدن یک سوال خاص، نشان دادن یا ندادن یک رفتار معین، پس دادن یک کالای خریداری شده، یا قرار گذاشتن با یک فرد جذاب برای اولین بار، را شامل شود. پس از واجهه، باید این رخدادها، بدون توجه به اضطراب ذهنی که در آم موقعیت برای فرد ایجاد کرده است، بر مبنای اینکه آیا به اهداف مورد نظر رسیده اند یا نه، مورد ارزیابی قرار گیرند. برای مثال، یک تکلیف مواجهه که جراتمندی را هدف قرار می دهد، ممکن است بسته به اینکه آیا فرد توانسته است آن را محقق کند یا نه، صرف نظر از اضطراب فرد در موقعیت، نسبتاً موفقیت آمیز یا نسبتاً ناموفق در نظر گرفته شود(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

اصلاح کردن توجه معطوف به خود توجه دامنه ی محدودی دارد. اگر ما توجه خود را بر خودمان متمرکز کنیم، توجه کمتری برای چیزهای دیگر، مانند یک تکلیف عملکرد اجتماعی، در دسترس ما خواهد بود. توجه کمی که ما برای این تکلیف در اختیار داریم، منجر می شود تا خطای بیشتری انجام دهیم که می تواند اضطراب ما را افزایش دهد. برای مثال، مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی عموماً در حین تکلیف عملکرد اجتماعی توجه خود را بر احساسات بدنی خود («ضربان قلبم در حال افزایش است»، «می دانم که آنها عرق کردن مرا می بینند»)، وضعیت ظاهری خود («من نباید این لباس را می پوشیدم»، «امیدوارم آنها متوجه جوش های صورتم نشوند»)، یا رفتار خود («خیلی تعلل می کنم»، «چرا اینقدر لکنت زبان دارد») متمرکز می کنند.

در تمامی این موارد، توجه از عملکرد جدا می شود و اضطراب را افزایش می دهد. این برنامه درمانی برای آگاه ساختن مراجعان از ارتباط بین متمرکز کردن توجه و اضطراب، و همچنین برای باز آموزی تغییر همیشگی جهت توجه در حین انجام یک تکلیف اجتماعی، از فنون آموزشی استفاده می کند. به عنوان نمونه در قسمتی از این تمرینات، مراجعان قبل از یک تکلیف اجتماعی، آموزش داده می شود تا جهت تمرکز توجه خود را تغییر دهند و سطح اضطراب خود را مشاهده کنند. به طور اختصاصی تر، ما از مراجعان می خواهیم تا قبل از هر موقعیت عملکرد اجتماعی توجه خود را (1) از احساسات فیزیولوژیکی خود بر گردانند (2) به سمت محیط فیزیکی پیرامون هدایت کنند (3) و به سمت موضوع سخنرانی خود معطوف کنند (هر کدام به مدت 30 ثانیه). پس از هر دستور العمل، از مراجعان خواسته می شود سطح اضطراب خود را از 10-0 درجه بندی کنند. این اطلاعات برای نشان دادن ارتباط بین اضطراب ذهنی و تمرکز کردن توجه به مراجعان مورد استفاده قرار می گیرد(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

بهبود بخشیدن ادراک از خویشتن تعداد قابل توجهی از مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی زمانی که خودشان را در آینه نگاه می کنند ابراز ناراحتی می کنند. به علاوه، بسیاری از آنها نیز زمانی که خودشان را در عکس یا یک فیلم ضبط شده می بینند، یا زمانی که صدای ضبط شده ی خود را می شنوند، احساس ناراحتی و اضطراب می کنند. در واقع، برخی از مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی زمانی که سخنرانی خود را از یک فیلم ضبط شده تماشا می کنند نسبت به زمانی که در حال انجام دادن یک تکلیف اجتماعی واقعی هستند، احساس ناراحتی و رنج بیشتری می کنند. وقتی از آنها پرسیده شود که چرا احساس ناراحتی می کنند، آنها ممکن است بگویند«من فقط دوست ندارم به خودم نگاه کنمم یا «من فقط دوست ندارم حرفهای خود م را بشنوم». علت این ناراحتی و رنجش به وضوخ با ادراک از خویشتن در ارتباط است.

این احساس ناراحتی نه تنها ناشی از پیش فرض منفی آنها در مورد ارزیابی مخاطبان است، بلکه ناشی از ارزیابی منفی و مستقیم آنها در مورد خودشان نیز می باشد. در حقیقت، این امر بدین خاطر است که این مراجعان فقط ارزیابیهای دیگران را حدس می زنند، اعتقاد در مورد آنچه دیگران فکر می کنند مطمئناً انعکاسی است از آنچه فرد در مورد خودش فکر می کند. بنابراین تغییر دادن ادراک از خویشتن، انتساب دادن این عقاید به دیگران را نیز تغییر می دهد. به همین ترتیب، این تغییر سطح ناراحتی و اضطراب را در یک موقعیت اجتماعی را نیز دگرگون خواهد کرد. با این حال، تجارب ما نشان می دهند که درمان به طور خاص با مورد هدف قرار دادن جملات خود-انتقادی، می تواند ادراک از خویشتن را ارتقا دهد.

ما دریافته ایم که کاهش دادن شدت انتقاد از خود (که در راستای خویشتن پذیری است) اعتماد به نفس را افزایش می دهد و ادراک از خویشتن را بهبود می بخشد. بسیاری از افرادی که تحت این درمان قرار می کیرند این درس اصلی را می آموزند: به جای سعی در بهبود دادن مهارت های اجتماعی خودتان و شیوه ای که در موقعیت اجتماعی عمل می کنید، به سادگی، خودتان و ضعف هایتان را بپذیرید، از نقاط قوت خود لذت ببرید و در حین تلاش در جهت رسیدن به اهدافتان خرسند باشید. تغییرات در ادراک خویشتن و توجه معطوف به خود ارتباط بسیار نزدیکی با بهبودی مراجع دارد و به نظر می رسد تغییرات درمانی را میانجی گری کند. برای دستکاری و اصلاح توجه معطوف به خود و ادراک از خویشتن فنون مختلفی به کار رفته اند که امل بازخورد ویدئویی، بازخورد شنیداری، مواجهه ی آیینه ای، و بازخورد گروهی است.

1. بازخورد ویدئویی. بازخورد ویدئویی می تواند یک روش موثر برای تصحیح ادراک از خویشتن تحریف شده، و دستکاری تاثیر توجه معطوف به خود بر اضطراب درونی و ذهنی باشد. تاثیر درمانی بازخورد ویدئویی را می توان این گونه افزایش داد: از مراجعان بخواهید قبل از تماشای فیلم ویدئویی خودشان، ابتدا پیش بینی کنند که انتظار دارند در فیلم چه چیزی ببینند، و سپس خودشان را در حال سخنرانی تصور کنند، و در نهایت خودشان را در فیلم ضبط شده از نقطه نظر یک مشاهده گر بیرونی بنگرند. این تکنیک می تواند با ایجاد کردن ناهماهنگی بین عملکرد واقعی و عملکرد ادراک شده توسط مراجع، ابزار مهمی برای چالش کردن با ادراک از خویشتن تحریف شده باشد.

2. بازخورد شنیداری. تجارب ما نشان می دهد که مراجعان در حین بازخورد ویدئویی عمدتاً بر اطلاعات دیداری متمرکز می شوند. علاوه براین، ممکن است کیفیت صدا در فیلمهای ضبط شده پایین باشد. بنابراین، ما توصیه می کنیم مولفه های بازخورد شنیداری را نیز ادغام کردن آن در تکالیف خانگی هفتگی به درمان اضافه کنید. برای این منظور، مراجعان آموزش می بینند تا یک سخنرانی از خودشان ضبط کنند و در بین جلسات بارها به آن گوش دهند.

3. بازخورد آیینه ای. دستکاری آیینه ای یک روش پرکاربرد و رایج در بهبود دادن توجه معطوف به خود است. وقتی از برخی از مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی خواسته می شود تا خودشان را در آیینه نگاه کنند، ناراحتی زیادی تجربه می کنند، و به نظر می رسد مواجهه ی آیینه ای مکرر برای تصحیح ادراک از خویشتن تحریف شده سودمند باشد. به نظر می رسد چنین تمرینات مواجهه ای با آیینه، به طور ویژه برای مراجعان دارای مشکلات شدید تر مفید باشد. بنابراین ما توصیه می کنیم این تمرین را به عنوان یک تکلیف خانگی در درمان جای دهید تا افراد برای عرضه ی خویشتن در موقعیت های اجتماعی راحت تر شوند، و ادراک از خویشتن منفی و تحریف شده ی آنها تصحیح شود. برای این منظور، از مراجعان خواسته می شود تا به مدت 3 دقیقه خودشان را در آیینه نگاه کنند و آنچه را می بینند، توصیف کنند، ودر همان حین خودگوییهای خود را ضبط کنند.

4. بازخورد گروهی. بازخوردهای مثبت و غیر منتظره از طرف دیگر اعضای گروه می تواند در به چالش کشیدن ادراک از خویشتن تحریف شده ی مراجعان بسیار موثر باشد. تجارب درمانی ما گویای این امر است که این بازخوردها از طرف اعضای گروه به صورت قابل ملاحظه ای موثرتر از بازخوردهایی است که از طرف درمانگر به مراجع داده می شود(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

هدف قرار دادن هزینه ها و احتمالات برآورد شده اپیکتتوس یکی از فلاسفه ی یونان باستان، می گوید«بشر به واسطه ی اشیا بر انگیخته نمی شود، بلکه به چیزی که اشیاء برای او به ارمغان می آورد می نگرد». به عبارت دیگر، تنها زمانی که ما فکر کنیم که دلیلی برای مضطرب بودن، عصبانی یا ناراحت بودن، داریم، مضطرب، عصبانیف یا ناراحت می شویم. آرون تی بک استاد بازنشسته ی دانشگاه پنسیلونیا، این اصل را در درمان اختلالات هیجانی به کار برده است. تکنیک های منتج شده از این اصل،یا همان شناخت درمانیف=، بعد از رویکردهای روان تحلیل گری و مداخلات رفتاری، به تاثیر گذارترین رویکرد درمانی معاصر مبدل گشته است. امروزه، موثر ترین درمان ها (که بیشترین حمایت تجربی را نیز دارد) برای درمان اختلالات اضطرابی، ترکیب فنون شناختی و مداخلات رفتاری است.

هدف شناخت درمانی مثبت اندیشی نیست، بلکه واقع گرایانه تر اندیشیدن است. اگر یک موقعیت واقعاً خیلی بد باشد، دلیل خوبی برای داشتن احساسات بد وجود دارد، بنابراین ما باید احساس بدی داشته باشیم، مگر اینکه از برخورد با واقعیت سر باز زنیم. برای نمونه، از دست دادن فرد مورد علاقه، یک بحران مالی جدی، و یک بیماری سخت، همگی دلایل خوبی برای داشتن احساسات بد، اضطراب، استرس، غم و اندوه هستند در مقابل ارائه یک سخنرانی بد و بی ربط جلوی همکاران، ممکم است رویدادی ناخوشایند و خجالت آور باشد، اما یک فاجعه نیست. بسیاری از افراد در تشخیط دادن این اضطراب و افکار ناسازگارانه مشکل زیادی دارند.

افکار ناسازگار را می توان در دو طبقه جای داد: (1) باورهای ناکارآمد و (2) افکار خودآیند منفی. عقاید ناکارآمد مفروضه های بنیادی هستند که افراد در مورد جهان پیرامون، آینده و خودشان دارند. این باورهای مسلط و کلی طرحواره ای را ایجاد می کنند، که چگونگی تعبیر ما را از یک موقعیت خاص تعیین می کند(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

باورهای ناکارآمد، نه تنها می توانند باعث شوند که فرد در مورد یک موقعیت اجتماعی خاص مضطراب شود، بلکه می تواند منجر به احساس افسردگی و بیمناکی در بسیاری از موقعیتهای اجتماعی دیگر نیز شود. در نتیجه ممکن است نسبت به دیگران احساس حقارت کند، و به خاطر احساسات بی کفایتس، در موقعیت های بین فردی جدید گوشه گیر یا بازداری شده جلو گر شود. چنین باورهایی می تواند منجر به ایجاد شدن مشکلات زیادی شوند، زیرا باعث می شوند افراد اهداف غیر واقع گرایانه ای را برای خود تنظیم کنند. علاوه بر این، شناختارهای خود آیند منفی، افکار و تصوایری هستند که وقتی فرد در موقعیتی خاص احساس اضطراب می کند، بروز می یابند.

این افکار نمودهای خاصی از این باورهای ناکارآمد هستند. باورها(طرح.اره ها) نیزوی برانگیزاننده ی افکار ما هستند. آنها مواد خامی هستند که افکار خاص ما از آنها ساخته می شوند. تردید کردن و به مبارزه طلبیدن باورها سخت است، زیرا آنها عموماً با واقعیت ما پیوند خورده اند. آنها جززئی از ما (جزئی از شخصیت ما) هستند، زیرا آنها عقاید زیربنایی ما، عمیق ترین باورهای ما در مورد اینکه چه چیزی درست است و چه چیزی غلط، چه چیزی خوب است و چه چیزی بد و چه چیزی مطلوب است و چه چیزی نامطلوب را در بر می گیرد. باورها مفروضه های بنیادی در مورد جهان پیرامون و آینده هستند، و نمایانگر بایدها ونبایدها، ئ آنچه باید رفتار کرد، هستند بسیاری از این باورها مطلوبند و به ما کمک می کنند تا در این جهان خوب عمل کنیم. در سویی دیگر، باورهای غیر منطقی، ناسازگارانه و ناکارآمد هستند. آنها ما را محمدود می کنند، ما را باز می دارند، و ما را زندانی عقاید و قراردادهای خودمان می کنند. بسیاری از باورهای غیرمنطقی را باید با کمال گرایی انجام داد:«تو نباید اضطراب و ضعف خود را جلوی دیگران نشان دهی»، «زمانی که در حال انجام دادن عملی در موقعیت اجتماعی هستی نباید هیچ گونه اشتباهی از تو سر بزند»، یا «تک تک مخاطبان باید از سخنرانی تو لذت ببرند» (هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

انتظار تهدید و رویداد ناگوار اجتماعی موقعیت های اجتماعی برانگیزاننده ی ترس هستند، زیرا مبتلایان به اختلال اضطراب اجتماعی بر این باورند که رویدادهای ناگوار اجتماعی محتمل و پرهزینه اند. کلارک و ولز (1995) این موضوع را به صورت زیر فرمولبندی کرده اند: مبتلایان به هراس اجتماعی معتقدند که در معرض خطر این هستند که به گونه ای ناشایست و غیر قابل قبول رفتار کنند، و بر این باورند که چنین رفتاری پیامدهای فاجعه آمیزی در رابطه با از دست دادن موقعیت، از دست دادن ارزش، و طرد در بر خواهند داشت. این دو خطای شناختی به برآورد بیش از حد احتمال (برآورد بیش از حد احتمال یک رویداد ناخوشایند) و تفکر فاجعه آمیز(بزرگنمایی بیش از اندازه ی یک رویداد ناخوشایند) اشاره دارند(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

ادراک کنترل هیجانی طبق مدل اضطراب بارلو (2002) ادراک کنترل هیجانی پایین جنبه ای تعیین کننده در تمامی اختلالات اضطرابی است. در جریان درمان، کنترل هیجانی ادراک شده از طریق مواجهه ی مکرر و طولانی با علائم فیزیولوژیکی اضطراب در موقعیتهای اجتماعی افزایش می یابد، در عین اینکه مراجعان تشویق می شوند تا به صورت کامل اضطراب را تجربه کنند و احساسات اضطراب را بپذیرند. این رویکرد همانگونه که هابز و همکارانش (1999) از آن دفاع کرده اند، مشابه تکنیک پذیرش در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) است. با اقتباس از این رویکرد، این درمان مراجعان را با این اندیشه آشنا می کند که کنترل می تواند با پذیرش تجربه ی هیجانی بدست آید. در اینجا پذیرش در معنای «باز بودن نسبت به تجارب» و پذیرش واقعیت لحظه ی حال تعریف شده است. مراجعانی که در موقعیت های اجتماعی از حملات آسیمگی یا علائم جسمانی خاص واهمه دارند، از طریق تمرینات مواجهه ی درون نگرانه که از پرتکل های درمانی برای اختلال آسیمگی اقتباس شده است، مکرراً با این احساسات مواجهه می شوند (مانند بارلو و کراسک، 2000).

این مواجهه ها برای ایجاد تطابق بیشتر بین ترس های مراجع و تمرینات مواجهه ای ضروری است. ممکن است علائم اضطرابی به صورت ویژه به دستکاری شدن در تمرینات مواجهه ای نیازمند باشند تا به اندازه ی کافی به ترس های اجتماعی هسته ای مراجع توجه شود. در این راستا، استفاده از علائم اضطرابی به صورت ویژه به دستکاری شدن در تمرینات مواجهه ای نیازمند باند تا به اندازه ی کافی به ترس های اجتماعی هسته ای مراجع توجه شود. در این راستا، استفاده از علائم اضطرابی در تمرینات مواجهه شبیه دستکاری خطاهای اجتماعی در مواجهه است. اگر یک مراجع از عملکردهای اجتماعی ناقص، و نه از عملکردهای اجتماعی کامل، هراس داشته باشد، یا از سخنرانی فقط به خاطر قرمز شدن چهره بترسد، این موازد، عواملی هستند که باید با تمرینات مواجهه تلفیق شوند-با رویدادهای ناگوار اجتماعی برنامه ریزی شده با استنتاج علائم – تا یادگیری درست در مورد بی خطر بودن موقعیت صورت گیرد(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

رفتارهای اجتنابی و ایمنی بخش با شروع نخستین جلسه ی درمان، مراجعان آموزش می بینند تا هر گونه رفتار اجتنابی را شناسایی و در نهایت آنها را حذف کنند. اصطلاح رفتارهای اجتنابی به هر کاری که فرد انجام می دهد یا نمی دهد تا اضطراب خود را در موقعیت اجتماعی کاهش دهد، اطلاق می شود. رفتارهای اجتنابی و ایمنی بخش باعث ادامه یافتن ترس از موقعیت های اجتماعی می شود، و روندهای مواجهه می تواند آنها را حذف کند. رفتارهای ایمنی بخش به عنوان اشکال دقیق و تکرار شونده تدابیر اجتنابی مفهوم سازی شده اند. به منظور شناسایی آنها، مراجعان آموزش می بینند تا در خلال جلسات برخوردهای اجتماعی خود را تحت نظر داشته باشند. علاوه بر این، اعضای گروه تشویق می شوند تا در حین تمرینات مواجهه ای که در جلسات درمان انجام می دهند، نسبت به نشانه های هر نوع رفتار ایمنی بخش شرکت کنندگان هوشیار و گوش بزنگ باشند. مواجهه ی طولانی و مکرر با موقعیت ترس آور، بدون به کار بردن هر نوع رفتار ایمنی بخش و/ یا اجتنابی یکی از موثرترین روش ها برای غلبه بر اضطراب اجتماعی است. به منظور تعیین اینکه کدام موقعیت بیشترین ترس را برای یک مواجع خاص ایجاد می کند، بکار بردن سلسله مراتب ترس و اجتناب بسیار سودمند است. این سلسله مراتب معمولاً 10 مورد از ترس آورترین موقعیت ها را به صورت یک سلسله مراتب فهرست می کند، به گونه ای رتبه 1 مربوط به ترس آورترین موقعیت، رتبه 2 مربوط به دومین موقعیت ترس آور، به همین ترتیب تا رتبه ی 10 می باشد(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

نشخوار ذهنی پس از واقعه نشخوار ذهنی پس از واقعه، به خاطر پیامد فاجعه آمیز فرض شده برای موقعیت، مخصوصاً پس از موقعیت هایی که با هزینه های اجتماعی بالا و ادراک از خویشتن منفی در ارتباطند، یک پدیده ی رایج پس از یک برخورد اجتماعی است. ممکن است هدف نشخوار ذهنی پس از واقعه، از بازآزمایی موقعیت برای ارزیابی تهدیدهای بالقوه مرتبط با آن باشد. زمانی که در ادراک از خویشتن منفی و هزینه های اجتماعی برآورد شده تغییر ایجاد شود، نشخوار ذهنی پس از واقعه نیز اغلب کاهش می یابد. به علاوه با کمک به مراجع در پردازش سازگارانه تر رویدادهای اجتماعی به وسیله ی سوالات هدایت شده، نشخوار ذهنی پس از واقعه به صورت خاص مورد هدف قرار می گیرد. هدف از کمک کردن به مراجع در تحکیم نمودن اطلاعات مفید حاصل از مواجهه است. در اکثر موارد، با بازبینی کردن اینکه چگونه مواجهه منجر به تغییراتی در باورهای مرتبط با موقعیت های اجتماعی و هزینه های اجتماعی و هیجانی خطاهای اجتماعی و علائم اضطرابی در متن عملکردهای اجتماعی شده است. این امر تحقق خواهد یافت. چنین پردازش های پس از واقعه، هم بعد از هر مواجهه ی برنامه ریزی شده در جلسات، و هم زمانی که تمرینات خانگی خلال جلسات مورد بازبینی قرار می گیرند، به صورت هفتگی تمرین می شوند(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

تلفیق تمامی اجزا: طراحی مواجهه برای به حداکثر رساندن یادگیری رفتارهای ایمنی بخش صحیح در موقعیت های اجتماعی، مراجعان باید تجربه ی مواجهه هایی داشته باشند که در ارتباط با پیامدهای ترس آور بدون ابهام باشد. بدین معنا که مراجعان نباید بیاموزند که موفقیت در موقعیتهای اجتماعی و بی خطر بودن این موقعیتها، تنها با ترکیب درست علائم ایمنی بخش و شانس محقق می شود، بلکه آنها باید بیاموزند که موقعیتهای اجتماعی صرف نظر از وجود علائم ایمنی، اضطراب شانس، یا عملکرد کامل و بدون نقص، حقیقتاً ایمن و بی خطر است. به عبارت دیگر، مواجهه های اجتماعی باید به گونه ای سازمان دهی شوند که برای نقض کردن مفروضه های مراجع مبنی بر خطرناک بودن موقعیتهای اجتماعی دارد تا اجازه دهد اضطراب از بین رود، با کمک کردن به مراجع برای تفکر همه جانبه، تعریف، و کشف آن چیزی که عملکرد اجتماعی مناسب را تشکیل می دهد، محقق می شود. همچنین عناصر مواجهه به مراجع کمک می کند تا هم زمانی که جهت توجه متمرکز خور را تغییر می دهند (در پاسخ به پرسشگری درمانگر و خود سنجی ها) و هم زمانی که در موقعیت اجتماعی که از آن اجتناب می کردند قرار می گیرند به چگونگی تغییر اضطراب خود پی ببرند(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).

کار درمانگر استفاده از یک دستورالعمل ترکیبی، اکتشاف هدایت شده، و مواجهه است تا برای مراجع فرصتهایی برای یادگیری این اجزا فراهم آورد. قبل از مواجهه، درمانگر به مراجع کمک می کند تا اهداف عینی و عملیاتی برای خود تعریف کند و عناصری از مواجهه را در نظر گیرد که به یادگیری سودند منجر خواهد شد. برای اجتناب از فشار آمدن بر مراجع، و فراهم آوردن تجارب موفقیت آمیز گام به گام، مواجهه باید بر مینای یک سلسله مراتب پیش رود. در این سلسله مراتبف درمانگر دامنه ی گسترده ای از متغیرها را برای دستکاری کردن در اختیار دارد تا ترتیب مفیدتر تمرینات مواجهه را گزینش کند (در اینجا سودمندی یک تمرین با توجه به درجه ای که مواجهه بتواند انتظارات مراجع در مورد خطر اجتماعی را نقض کند، و به مراجع اجازه دهد تا به این نتیجه برسد که موقعیتها و تعاملات اجتماعی بی خطرتر از آن چیزی هستد که آنها فرض کرده بودند، تعریف شده است).

مواجهه به گونه ای سازمان دهی می شود که مراجعان (1) انتظار اضطراب اولیه را داشته باند، (2) انتظار نقص در عملکرد را داشته باشند و بر تعقیب اهدافی که به خوبی برای موقعیتهای اجتماعی تعریف شده اند متمرکز شوند، (3) توجه خود را بر آنچه واقعاً در موقعیت اجتماعی رخ می دهد (در راستای اهداف اجتماعی) معطوف کنند، (4) برای انواع گوناگونی از سوگیریهای خودشکنی که آنها در ارزیابی خود از عملکرد خود وارد می کنند آماده شوند، و (5) پیش بینهای واضحی از عملکرد خود داشته باشند، به طوری که بتوان انحراف آنها از سطح عملکرد واقعی را به وضوح مشخص نمود. درمانگر با اطلاعاتی که در دست دارد، آمادگی بهتری کسب می کند تا عناصر تعاملات اجتماعی، علائم ایمنی بخش، خطاهای اجتماعی، و علائم اضطرابی را درک کند که برای آغاز و ادامه ی روندهای مواجهه باید به بهترین نحو ترکیب شوند(هافمن و اتو،2010؛ ترجمه خانزاده و همکاران، 1392).