تا سالهای اخیر، اختلال های اضطرابی در مقوله روان آزردگی ها قرار گرفته بود. در خلال قرن نوزدهم، کسانی را که به رغم سلامت ظاهری جسمانی، دارای رفتارهای انعطاف ناپذیر و خود-تخریب گر بودند را به عنوان" روان آزرده" متمایز می کردند
تاریخچه اختلال های اضطرابی
تا سالهای اخیر، اختلال های اضطرابی در مقوله روان آزردگی ها قرار گرفته بود. در خلال قرن نوزدهم، کسانی را که به رغم سلامت ظاهری جسمانی، دارای رفتارهای انعطاف ناپذیر و خود-تخریب گر بودند را به عنوان" روان آزرده" متمایز می کردند. سپس در جریان سالهای پایانی قرن نوزدهم و آغاز قرن بیستم، دیدگاه ها مبتنی بر پدیدآیی زیست شناختی روان آزدگی جای خود را به دیدگاه های فرویدی مبتنی بر پدیدآیی روانشناختی این اختلال، داد. فروید بر این نکته تاکید کرد که روان آزردگی از علل جسمانی ناشی نمی شود، بلکه ریشه در اضطراب دارد( دادستان،57:1387). واژه اضطراب ترجمه واژه “angst”است که فروید آن را برای ترکیبی از برانگیختگی فیزیولوژیکی و عاطفه منفی به کار برد. او اضطراب نوروتیک را تظاهری از تعارضات ناخودآگاه تلقی می کرد(کنرلی،27:1382). بعدها نظریه پردازان یادگیری اظهار کردند که اضطراب، یک صفت یا خصوصیت شخصیت نیست، بلکه از طریق یادگیری کلاسیک ، عامل ، یا جانشینی کسب می شود و می تواند در نتیجه خطر محیط واقعی یا خطری خیالی پدید آید ( سادوک و سادوک،171:1388). بدیهی است این عقاید با هم ناهمساز نیستند. اگرچه اضطراب می تواند بازتابی از حالت های درونی نظیر نگرانی های کلی باشد، اما معمولا با رویدادهای استرس زا نیز همراه است و به نظر می رسد برخی از افراد نسبت به آن آسیب پذیرتر از دیگران باشند(کنرلی،27:1382).
انتشار سومین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی(DSM-3) در سال 1980، عصر جدیدی برای مفهوم سازی اختلال های اضطرابی و هراس بوده است، در گذشته این اختلال ها در مقوله روان آزردگی ها که شامل نوروزهای اضطراب، هراس و وسواسی جبری بوده است؛ جای می گرفتند. طبقه بندی DSM-4 از اختلال های روانی شامل اختلال وحشت زدگی با یا بدون گذرهراسی، گذرهراسی با یا بدون اختلال وحشت زدگی، هراس اجتماعی، هراس خاص، اختلال وسواسی-جبری، اختلال فشار روانی پس از سانحه، اختلال فشار روانی حاد ، اختلال اضطراب منتشر می باشد. در این بخش اختلال های اضطرابی تغییرات بسیاری را داشته اند. تغییرات قابل توجه در این زمینه شامل این موارد می شود: 1) جایگزینی روان آزردگی اضطراب با اختلال وحشت زدگی و اختلال اضطراب منتشر 2) تقسیم کردن روان آزردگی هراس به گذرهراسی، هراس اجتماعی و انواع مختلف هراس خاص 3) شمول مقوله جدید اختلال فشار روانی پس از سانحه و سپس اختلال فشار روانی حاد( شییر و همکاران، 2007).
تعریف اضطراب و اختلال های اضطرابی
اضطراب مفهومی است که تعاریف بسیاری برای آن آورده شده است. در یک جمع بندی کلی می توان اضطراب را به عنوان یک علامت هشدار دهنده و احساسی رنج آور در نظر گرفت که با پاسخ بدنی ، هیجانی، و رفتاری به خطر قریب الوقوع دریافت شده، همراه است و فرد را برای مقابله آماده می سازد(دادستان، 61:1387؛ سادوک و سادوک، 165:1388؛ سووینسون ، 2006). بنابر این تعریف می توان بین اضطراب و ترس تمایز قایل شد به طوری که ترس واکنش به تهدیدی معلوم، خارجی و از نظر منشا بدون تعارض است. در حالی که اضطراب واکنش در برابر خطری نامعلوم، خارجی و از نظر منشا دارای تعارض است( دادستان، 61:1387؛ سادوک و سادوک، 165:1388). سابقا، این دو حالت با هم، هم پوشانی داشته است، اما آنها از این جهت از هم متمایز می شوند که ترس اغلب با موجی از برانگیختگی خودمختار که لازمه جنگ و گریز، افکار خطر قریب الوقوع، و رفتارهای گریز است، همراه می باشد و اضطراب اغلب با تنش عضلانی و گوش به زنگی برای خطر آینده و رفتارهای هشیاری و رفتارهای محتاطانه و اجتنابی، همراه است(DSM-5،2013).
هر شخصی در زندگی خود اضطراب را به عنوان یک هیجان بهنجار، تجربه می کند. اضطراب جهت کمک کردن به شخص برای اجتناب از موقعیت های خطرناک و حل مسایل روزمره کاملا مفید است. در بسیاری از موارد اضطراب با حل موقعیت ها، از بین می رود(ریولی و همکاران، 2010). در افراد سالم، اضطراب نقش مهمی را در عملکرد سازگارانه و محافظتی در طول تحول بازی می کند( لابلارت و همکاران، 1999). اضطراب یک احساس منتشر، بسیار ناخوشایند، مبهم و دلواپسی است که اغلب ممکن است با علایمی همچون بی خوابی، سردرد، دردهای مبهم، سرگیجه و حالت تهوع، مشکلات معده ای و یا دیگر علایم جسمانی؛ بروز پیدا کند. همچنین مشکلاتی از قبیل فقدان تمرکز، خستگی، و کاهش عملکرد موثر در انجام وظایف، نیز ممکن است با اضطراب همراه شود(سووینسون، 2006؛ سادوک و سادوک، 165:1388).
اضطراب های روزانه معمولا به صورت موقعیتی، با شدت متوسط و در مدت کوتاهی است. در حالی، اضطرابی که شخص دارای اختلال های اضطرابی احساس می کند با فراوانی بیشتر و شدیدتر و در مدت زمان طولانی تر- بیشتر ساعت ها و روزها - اتفاق می افتد (رکتوروهمکاران،2005). اختلال های اضطرابی شرایطی هستند که اضطراب یا ترس شدید و اغلب ناتوان کننده، به عنوان علایم اولیه محسوب می شود(کیلیو استورچ،2009) و با اختلال در عملکرد و پریشانی معنادار مرتبط می باشد(سووینسون، 2006). افراد با اختلال های اضطرابی اغلب اضطراب ناخوشایندی را احساس می کنند که منجر می گردد از امور و فعالیت های عادی روزمره که باعث این احساس می شود، اجتناب کنند(رکتورو همکاران،2005). این اختلال ها،اغلب با دیگر مشکلات روانپزشکی،از جمله افسردگی و سوءمصرف مواد همراه است(آنتونی و سووینسون ، 1996). به طور کلی، از دیدگاه DSM-5 برای تشخیص هرکدام از اختلال های اضطرابی باید موارد ذیل لحاظ شده باشد:
• علایم باید در حوزه های مهم عملکردی اختلال ایجاد کند و یا باعث فشار روانی بشود. • علایم نباید به وسیله دارو ویا شرایط پزشکی ایجاد شده باشد. ترس و اضطراب از علایم سایر اختلال های اضطرابی تمایز داده شود(کرینگ و همکاران،2012).
طبقه بندی اختلال های اضطرابی بر مبنای 2013 :DSM-5
اختلال های اضطرابی شامل اختلال هایی می شود که ویژگی مشترکشان ترس و اضطراب شدید و آشفتگی های رفتاری مرتبط، می باشد. اختلال های اضطرابی از یکدیگر در نوع اشیا و یا موقعیت هایی که ترس، اضطراب، رفتارهای اجتنابی و باورهای شناختی مرتبط، را شامل می شود؛ متمایز می گردند. با این وجود، در حالی که اختلال های اضطرابی بسیار با یکدیگر همبود می شوند، اما آنها از طریق ارزیابی های دقیق نوع موقعیت هایی که ترس یا اجتناب وقوع می یابد و محتوای افکار و باورهای مرتبط، از هم متمایز می شوند.
از آنجایی که افراد با اختلال های اضطرابی معمولا، خطر موقعیتی که آنها ترس یا اجتناب دارند را بیش از حد تخمین می زنند، باید تعیین اولیه اینکه ترس یا اضطراب شدید و بدون تناسب است، عوامل بافتاری فرهنگی نیز محسوب شوند. هر کدام از اختلال های اضطرابی تنها وقتی تشخیص داده می شوند که علایم ناشی از تاثیرات جسمانی شرایط پزشکی و دارویی و نیز مصرف مواد و یا دیگر شرایط پزشکی نباشد و یک اختلال روانی دیگر، توضیح بهتری برای این اختلال نباشد. اختلال های اضطرابی شامل موارد ذیل می باشد: افراد دارای اختلال هراس خاص ، نسبت به موقعیت ها و یا اشیا خاصی ترس، اضطراب و اجتناب دارند. ترس، اضطراب و اجتناب اغلب به طور فوری بلافاصله بعد از مواجه شدن با موقعیت هراس انگیز بروز پیدا می کند و به درجات مزمن و بی تناسب می رسد تا اینکه به عنوان یک خطر واقعی مطرح بشود. انواع مختلفی از هراس خاص وجود دارد: حیوانات، محیط طبیعی، خون–تزریق- صدمه، موقعیتی، و دیگر موقعیت ها .
در اختلال اضطراب اجتماعی افراد از تعامل های اجتماعی و موقعیت هایی که احتمال ملاحظه شدن را داشته باشد، ترس، اضطراب و اجتناب دارند. این موقعیت ها شامل تعامل های اجتماعی از قبیل ملاقات با افراد ناآشنا، موقعیت هایی که ممکن است نوشیدن یا خوردن آنها مورد مشاهده قرار بگیرد، و یا موقعیت هایی که افراد کاری را مقابل دیگران انجام می دهند؛ می شود. باورهای شناختی در این اختلال؛ منفی ارزیابی شدن توسط دیگران، خجالت زده شدن، تحقیر یا طرد شدن، و یا صدمه زدن به دیگران را شامل می شوند.
در اختلال وحشت زدگی افراد حمله های وحشت زدگی غیرمنتظره و بازگشتی را تجربه می کنند و به طور مداوم درباره بازگشت حمله های وحشت زدگی یا انجام رفتارهای غیر عادی به خاطر حملات وحشت زدگی، نگرانی دارند (به این معنا که از ورزش و یا موقعیت های ناآشنا اجتناب می کنند). در حمله های وحشت زدگی به طور ناگهانی موجی از ترس و یا ناراحتی شدید ایجاد می شود که ظرف مدت چند دقیقه به اوج می رسد و همراه با علایم شناختی و رفتاری می باشد. حمله وحشت زدگی با علایم محدود ، کمتر از چهار علامت را شامل می شود. حمله های وحشت زدگی ممکن است قابل انتظار باشد، از جمله در پاسخ موقعیت یا اشیا هراس برانگیز اتفاق می افتد، و یا غیر قابل انتظار باشد، به این معنا که حمله وحشت زدگی بدون دلیل واضحی اتفاق می افتد. عملکرد حمله های وحشت زدگی به عنوان علامت و عامل پیش آگهی برای تشخیص شدید، دوره، و همبودی با سایر اختلال های دیگر( اختلال های اضطرابی و غیر اضطرابی)، در نظر گرفته می شود. حمله های وحشت زدگی به عنوان تصریح کننده توصیفی برای اختلال های اضطرابی و سایر اختلال های روانی، به کار گرفته می شود.
افراد با اختلال گذر هراسی از دو یا چند موقعیت ذیل ترس و اضطراب دارند: استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی، بودن در مکان های باز، بودن در مکان های محصور. افراد از این موقعیت ها می ترسند زیرا فکر می کنند گریز ممکن است دشوار باشد و یا کمک گرفتن در صورت وقوع حادثه ای که موجب علایمی مشابه حمله وحشت زدگی و یا دیگر علایم آشفته یا ناتوان کننده، دشوار باشد.
ویژگی کلیدی اختلال اضطراب منتشر نگرانی و اضطراب مداوم درباره حوزه های مختلف از جمله عملکرد شغلی یا تحصیلی؛ که افراد به سختی می توانند آن را کنترل کنند. به علاوه، افراد علایم جسمانی ازجمله بی قراری، زود خسته شدن، مشکلات در تمرکز، تنش های عضلانی و اختلال در خواب را نیز تجربه می کنند. اختلال های اضطرابی وابسته به مرتبط با مصرف مواد و یا شرایط پزشکی شامل اختلال های اضطرابی می شود که در اثر مسومیت یا ترک مواد و یا دارو و یا درمان های دارویی، ایجاد می شود. در اختلال های اضطرابی ناشی از سایر شرایط پزشکی، علایم اضطراب نتیجه جسمانی شرایط پزشکی دیگر است.
اختلال هراس خاص
ویژگی های تشخیصی هراس خاص بر مبنای ملاک های تشخیصی DSM-5 یکی از ویژگی های کلیدی این این اختلال این است که ترس و اضطراب به طور مشخص مربوط به یک موقعیت یا شی مشخص می باشد (ملاک الف)، که معمولا به عنوان محرک هراس آور اطلاق می شود. طبقات موقعیت ها و یا اشیا مورد ترس به عنوان تصریح کننده مطرح می شود.بسیاری افراد از اشیا یا موقعیت های مربوط به بیش از یک طبقه یا محرک هراس آور، ترس دارند. برای تشخیص هراس خاص، پاسخ باید، متفاوت از پاسخ ترس بهنجار و زودگذری که معمولا افراد تجربه می کنند، باشد. جهت در نظر داشتن ملاک های تشخیصی، ترس و اضطراب باید قوی و شدید باشد ( به معنای" مشخص ") (ملاک الف). میزان ترس تجربه شده ممکن است به نسبت موقعیت یا شی مورد ترس، متفاوت باشد و ممکن است در حالت انتظار یا مواجه واقعی با شی یا موقعیت بروز پیدا کند. همچنین، ترس و اضطراب علایم حمله وحشت زدگی کامل یا محدود را داشته باشد( یعنی حمله وحشت زدگی مورد انتظار)یکی دیگر از ویژگی های هراس خاص، این است که ترس و اضطراب زمانی که افراد با محرک هراس آور مواجه می شوند، برانگیخته می شود ( ملاک ب).
اگرچه افرادی که فقط گاهی در مواجه با موقعیت یا شی مضطرب می شوند (به طور مثال از هر پنج پرواز با هواپیما، تنها یک بار مضطرب شود) با عنوان هراس خاص تشخیص داده نمی شوند. با این وجود، ممکن است درجه ترس یا اضطراب بیان شده، در شرایط متفاوت مواجه با شی یا موقعیت هراس آور متفاوت باشد (از انتظار اضطراب تا یک حمله وحشت زدگی کامل)، که این می تواند به علت تعدادی از عوامل بافتاری مختلف از جمله حضور دیگران، طول مدت مواجهه، و دیگر عناصر تهدید کننده مانند دشواری گریز برای افرادی که دچار ترس از پرواز هستند؛ باشد. ترس و اضطراب اغلب بین کودکان و بزرگسالان به صورت متفاوت بیان می شود. همچنین، همچنین ترس و اضطراب بلافاصله بعد از مواجهه با شی یا موقعیت هراس آور اتفاق می افتد.
افراد به طور فعال از موقعیت یا شی هراس آور اجتناب می کنند و اگر فرد نتواند اجتناب کند، شی یا موقعیت در وی ترس و اضطراب بسیاری را بر می انگیزد(ملاک ج). اجتناب فعال به این معناست که افراد به طور آگاهانه به شیوه ای رفتار می کند که از تماس با شی یا موقعیت هراس آور پیشگیری کند و یا تماس را کاهش دهد( همانند فردی که ترس از ارتفاع دارد به جای پل ها، از تونل های در مسیرخود استفاده می کند و یا از پذیرفتن کار در مکانی که محرک هراس آور وجود دارد، اجتناب می کند). رفتارهای اجتنابی اغلب قابل مشاهده است، اما در برخی از مواقع کمتر قابل مشاهده است( همانند فردی که از مار می ترسد از مشاهده تصویری که اشکالی شبیه به مار دارد اجتناب می کند). اغلب افراد با هراس خاص، سالها است که این اختلال رنج می برند و مسیر زندگی شان را به شیوه ای طراحی کرده اند که هر چه بیشتر از شی یا موقعیت هراس آور اجتناب کند (همانند فردی که با هراس خاص از طبقه حیوانات تشخیص داده شده است و برای اجتناب از حیوان هراس آور، به منطقه ای نقل مکان می کند که آن حیوان وجود نداشته باشد).
ترس یا اضطراب بدون تناسب با خطر واقعی شی یا موقعیت، و یا بسیار شدیدتر از آن چیزی که در نظر گرفته می شود، است( ملاک د). اگرچه افراد با هراس خاص اغلب واکنش هایی بدون تناسب دارند، به علاوه آنها تمایل دارند که خطر موقعیت هراس آور را زیاد برآورد کنند، و همچنین قضاوت درباره بدون تناسب بودن ترس باید توسط بالینگر انجام داده شود. بافت فرهنگی اجتماعی افراد همچنین باید مد نظر گرفته شود. برای مثال ترس از تاریکی ممکن است در بافتی که خشونت پیش رونده وجود دارد، قابل توجیه باشد، و ترس از حشرات ممکن است در محیطی که حشرات جزیی از رژیم غذایی است، بی تناسب باشد. ترس، اضطراب یا اجتناب به طور مداوم وجود دارد و باید حداقل 6 ماه یا بیشتر به طول انجامد( ملاک ه)، این ملاک به افتراق بین این اختلال از ترس های گذرا که بین مردم به ویژه کودکان معمول است، کمک می کند. با این وجود، ملاک طول مدت باید به عنوان یک راهنمایی کلی در نظر گرفته شود که مجاز به برخی از درجات انعطاف می باشد. هراس خاص باید باعث آشفتگی و ناتوانی معنادار بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا دیگر حوزه های مهم بشود( ملاک ز).
ویژگی های مرتبط حمایت کننده از تشخیص اختلال هراس خاص
افراد با هراس خاص اغلب افزایش در برانگیختگی جسمانی در انتظار یا در طول مواجهه با شی یا موقعیت هراس آور، تجربه می کنند. با این وجود، پاسخ جسمانی به موقعیت ها و اشیا هراس آور، متفاوت است. در حالی که افراد با هراس های موقعیتی، محیطی و حیوانات معمولا برانگیختگی سیستم عصبی سمپاتیک را نشان می دهند، افراد با هراس خون- تزریق- صدمه، اغلب واکنش غش و ضعف و یا واکنش نزدیک به ضعف و غش را دارند که با افزایش ابتدایی کوتاه مدت ضربان قلب و فشار خون و به دنبال آن با کاهش ضربان قلب و افت فشار خون مشخص می شود. الگوی سیستم عصبی اخیر برای هراس خاص، بر آمیگدال و سایر ساختارهای مرتبط، بیشتر از سایر اختلال های اضطرابی تاکید دارد(DSM-5,2013).
همه گیری اختلال هراس خاص
در ایالات متحده شیوع 12 ماهه عمومی برای هراس خاص، تقریبا %7-%9 بوده است. میزان همه گیری در کشورهای اروپایی بسیار شبیه با ایلات متحده می باشد( تقریبا %6)، اما این میزان در کشورهای آسیایی، آفریقایی، و آمریکای لاتین کمتر است(%2-%4)(DSM-5,2013). همه گیری 12 ماهه هراس خاص در نمونه های اجتماعی %8.7 تخمین زده شده است و میزان همه گیری تمام عمر این اختلال %12.5 در جمعیت عمومی بوده است( چاپمن و همکاران، 2008). میزان همه گیری در کودکان %5 بوده است و در افراد بین سنین 13-17 سال %16 می باشد. میزان همه گیری در افراد سالمند پایین تر می باشد( تقریبا %5-%3). زنان بیشتر از مردان تحت تاثیر این اختلال هستند که میزان آن تقریبا 2 بر 1 می باشد، اگرچه این نسبت ها درباره انواع محرک های هراس آور، متفاوت می باشد. به این معنا که هراس خاص حیوانات، محیط طبیعی، و موقعیت ها، معمولا توسط زنان تجربه می شود، در حالی که هراس خون- تزریق- صدمه در هر دو جنس به طور مساوی تجربه می شود(DSM-5,2013).
ملاحظات تشخیصی مربوط به فرهنگ
در ایلات متحده، آسیایی ها، لاتینی ها به طور معنادار میزان کمتری از هراس خاص را نسبت به سفیدهای غیر لاتین، آفریقایی آمریکایی ها، و بومی های آمریکا، گزارش کرده اند. به علاوه برای داشتن میزان کمتر همه گیری هراس خاص، بسیاری از کشورهای غیر آمریکایی، به ویژه آسیایی ها و آفریقایی ها، محتوای هراسی، سن شروع، نسبت های جنسیتی متفاوتی را نشان داده اند(DSM-5,2013).
نتایج عملکردی اختلال هراس خاص
افراد با هراس خاص الگوی مشابهی از آشفتگی های عملکرد روانی اجتماعی را نشان می دهند و کیفیت زندگی کاهش یافته ای را به عنوان افرادی با سایر اختلال های اضطرابی و اختلال های سومصرف الکل و مواد، همراه با آشفتگی در عملکرد شغلی و بین فردی دارند(DSM-5,2013). زمانی که فرد با هراس مشخص با این موقعیت و یا شی هراس آور مواجه می شود، فشار هیجانی شدید را تجربه می کند که ممکن است منجر به محدود کردن موقعیت یا حمله وحشت زدگی موقعیتی بشود. درصد قابل توجهی از افراد جمعیت عمومی از هراس خاص رنج می برند، با این حال تعداد کمی از افراد به دنبال درمان می روند(هرسن، تورنر، بیدل، 2007). در سالمندان، آشفتگی ها در حوزه وظایف مراقبتی و فعالیت های داوطلبانه ممکن است دیده شود. همچنین، ترس از سقوط در سالمندان ممکن است منجر به کاهش در تحرک و عملکرد جسمانی و اجتماعی بشود و به دریافت حمایت های خانگی رسمی و غیر رسمی بینجامد. آشفتگی و اختلال ها که توسط هراس خاص به وجود می یابد با افزایش تعداد اشیا وموقعیت های مورد ترس، افزایش می یابد. اگرچه، افرادی که از 4 شی یا موقعیت می ترسند، اختلال های بیشتری را در نقش های اجتماعی و شغلی و کاهش در کیفیت زندگی را نسبت به افرادی که تنها از یک شی یا موقعیت می ترسند، نشان می دهند. افراد با هراس خون-تزریق- صدمه اغلب بی میلی نسبت به دریافت مراقبت های پزشکی را زمانی که نگرانی های پزشکی وجود دارد، نشان می دهند. به علاوه، ترس از استفراغ ممکن است منجر به کاهش در رژیم غذایی دریافتی بشود(DSM-5,2013).
