اغلب دوره های افسردگی پس از چند ماه پایان می یابند، اما این مدت ممکن است برای اشخاص دچار افسردگی و نزدیکانشان بی اندازه طولانی به نظر بیاید
اغلب دوره های افسردگی پس از چند ماه پایان می یابند، اما این مدت ممکن است برای اشخاص دچار افسردگی و نزدیکانشان بی اندازه طولانی به نظر بیاید. یکی از اهداف اصلی نظام سلامت عمومی افزایش شمار کسانی است که از درمان برخوردار می شوند. برای مثال، زمینه یابی ها حاکی از آن است که سه چهارم اشخاص از درمان های مؤثر MDD برخوردار نمی شوند(یانگ و همکاران،2001).
درمان های روانشناختی افسردگی
رواندرمانی بین فردی(IPT) در درمان بین فردی که جرالدکلرمن مبدع آن بود ، بریکی دو مشکل بین فردی فعلی بیمار تأکید می شود، این نوع درمان بر دو فرض مبتنی است:اولاً مشکلات بین فردی احتمالا ریشه در کژکاریهای در روابط دوران کودکی او دارند، ثانیاً این مشکلات احتمالا در تسریع و دوام علایم افسردگی فعلی بیمار نیز نقشی دارند. درمان بین فردی مؤثرترین اسلوب رواندرمانی برای دوره های شدید افسردگی اساسی است.
برنامه درمان بین فردی معمولاً از دوازده تا شانزده جلسه هفتگی تشکیل شده است. مشخصه این شیوه رویکرد فعال درمانی است.در این درمان به پدیده های درون روانی نظیر سازوکارهای دفاعی و تعارضهای درونی پرداخته نمی شود.به رفتارهای مشخص و معینی از قبیل فقدان جرأتمندی ، مختل بودن مهارتهای اجتماعی، وتفکر تحریف شده میتوان پرداخت، آن هم فقط در بافتار اهمیت و اثری که در روابط بین فردی بیمار دارند(کاپلان و سادوک؛ ترجمه رضاعی،1389).
محور درمان، بررسی مشکلات بین فردی بزرگ، مانند مراحل انتقال نقش، تعارضات بین شخصی، داغدیدگی و انزوای بین فردی می باشد. معمولاً درمانگر و درمانجو بر یک یا دو مورد از این مسایل تمرکز می کنند و هدف درمان کمک به شخص برای شناخت احساساتش درباره این مسایل، گرفتن تصمیمات مهم و ایجاد تغییرات برای حل کردن مشکلات مرتبط با این مسایل است. در مطالعات مختلف دیده شده که IPT در از میان بردن MDD مؤثر است و به نظر می رسد که وقتی درمان پس از بهبود شخص ادامه می یابد، از بازگشت آن جلوگیری می کند(فرانک و همکاران،1990).
درمان شناختی هدف شناخت درمانی آن است که با کمک به بیمار در شناسایی و آزمودن شناختهای منفی، دوره های افسردگیش را تسکین و تخفیف دهد، از عود آنها پیشگیری کند، راههای دیگری برای اندیشیدن پیدا کند که انعطاف پذیر و مثبت باشند و سرانجام واکنشهای جدید شناختی و رفتاری را تمرین کند. شناخت درمانی در درمان اختلال افسردگی اساسی درمان مؤثری است.
بک و همکارانش طبق نظریه خود که طرحواره های منفی و سوگیری های شناختی باعث افسردگی می شود، درمان شناختی را ابداع کردند که هدف آن اصلاح الگوهای فکری غیرانطباقی است. درمانگر سعی می کند به شخص افسرده کمک کند تا عقایدش را درباره رویدادها و خودش تغییر دهد. درمانگر به فرد آموزش می دهد تا تک گویی های درونی اش را زیر سوأل ببرد و الگوهای فکری مؤثری را شناسایی کند.این نوع درمان شناختی، مستقل از درمان عقلانی - هیجانی الیس ابداع شد، اما این درمان ها از چند لحاظ شبیه یکدیگر هستند.
برای مثال، بک ظهار می کند که اشخاص دچار افسردگی اگر مرتکب یک اشتباه شوند، احتمال دارد خودشان را کاملاً بی عرضه و نالایق تلقی کنند؛ الیس هم معتقد است که این قبیل اشخاص به این باور نامعقول معتقدند که برای با ارزش بودن باید در همه چیز مهارت داشته باشند(کاپلان و سادوک؛ ترجمه رضاعی،1389). بک همچنین یک شیوه رفتاری به نام فعال سازی رفتاری (BA) را در درمانش می گنجاند که در آن به درمانجو تکالیف فعالیت داده می شود تا تجارب موفقیت آمیزی برای او به ارمغان آورد و به او امکان دهد که نظر خوبی درباره خودش داشته باشد. اقتباس جدید از درمان شناختی به نام درمان شناختی مبتنی بر ذهن آگاهی بر پیشگیری از عود پس از درمان موفقیت آمیز دوره های عودکننده افسردگی اساسی تمرکز دارد(سگال و همکاران،2001).
آموزش مهارت های اجتماعی از آنجا که افسردگی ارتباطی بسیار نزدیک با مشکلات بین فردی دارد، درمان های رفتاری بر کمک به بیماران برای بهبود تعاملات اجتماعی تمرکز دارند. شواهد، کارآمدی افزایش رفتارهای اجتماعی آشکار به کمک فنونی مانند آموزش جرأت مندی و آموزش مهارتهای اجتماعی را تائید می کند(هرسن و همکاران،1984).
درمان فعال سازی رفتاری درمان فعال سازی رفتاری از لحاظ رویکرد رفتاری آشکارش با آموزش مهارت های اجتماعی مرتبط است. بی فعالیتی، گوشه گیری، و تنبلی علایم شایع افسردگی اند.از دیدگاه فعال سازی رفتاری کارکرد این رفتارها بسیار مهم است. طرفداران BA ادعا می کنند که این رفتارها سطح از قبل پایین تقویت مثبت را که با افسردگی همراه است، کاهش خواهد داد. در حین درمان با پرداختن به رفتارهای غیر انطباقی بیمار او یاد می گیرد که در جهان به گونه ای عمل کند که از تقویت مثبت برخوردار شود.
درمان مبتنی بر روانکاوی: هدف رواندرمانی روانکاوانه تغییر منش یا ساختار شخصیت بیمار است، نه فقط تسکین و تخفیف علایم. افزایش اعتماد بیمار در روابط بین فردی ، احساس صمیمیت ، مکانیسم های مدارا، قابلیت درسوگ نشستن و قدرت برخوردار شدن از طیف وسیعی از حالات روحی و هیجانی، برخی از اهداف درمان روانکاوانه است(کاپلان و سادوک؛ ترجمه رضاعی،1389).
دارو درمانی: سه نوع داروی اصلی ضد افسردگی عبارتند از: 1)داروهای سه حلقه ای(مثل ایمی پرامین)،2) بازدارنده های مونوآمین اکسیداز( MAOIها)(مثل ترانیلسپیرومین) و 3) پازندارنده های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI ها)(مثل پروزاک). داروهای نوع 1 و 2 هم ا ز میزان سروتونین و هم از میزان نوراپی نفرین مغز کم می کنند، ولی SSRI ها فقط سروتونین را انتخاب می کنند و اجازه نمی دهند که نورونهای پری سیناپتیک آنها را دوباره جذب کنند. همۀ این داروها انتقال نورترانسمیترها بین نورونها را تسهیل می کنند(گنجی،1392). درمان با شوک الکتریکی(ECT): امروزه ECT برای کسانی استفاده می شود که از افسردگی شدید رنج می برند و سایر روشهای درمانی کارآمد نبوده است(گنجی،1392).
اضطراب
قرن بیستم به عنوان عصر اضطراب نامیده می شود؛ هر چند که ترس و اضطراب و سایر هیجانات از زمان پیدایش انسان با وی همراه بوده و در واقع به قدمت خود بشر می باشد. با اینکه ترس از زمان های قدیم مطرح بوده اما اضطراب و تفاوت آن با ترس و نفوذ آن در شرایط زندگی تنها مدت کوتاهی قبل از قرن بیستم شناخته شده است(اشپیلرگر،1972). به طوری که آیدون ، عصر حاضر را دوران اضطراب نامیده است. پیچیدگی های جاری تمدن، سرعت تغییرات و بی توجهی نسبت به مذهب و ارزش های خانوادگی برای افراد و اجتماع، تعارض ها واضطراب های تازه ای بوجود آورده است. امروزه به طور کلی در کار طبابت مشاهده می شودکه به نوع و تاثیر اضطراب توجه می شود ودر واقع اضطراب جزء مکمل در طب روان تنی و فرضیه ها و کار روانپزشکی است(کاپلان و سادوک ،1988).
اضطراب را نگرانی به علت مشکل پیش بینی شده تعریف می کنند. اضطراب معمولاً به خطری در زمان آینده مربوط می شود. اضطراب معمولاً شامل برانگیختگی ملایم است و شخصی که دچار اضطراب است ممکن است فقط نا آرامی و تنش فیزیولوژیایی را احساس کند(کرینگ و همکاران ،2007). اضطراب به عنوان مجموعه ای از پاسخ های جسمی، شناختی و رفتاری به استرس یاد می شود. یکی از پدیده هایی که پیوسته با بشر همراه بوده و به منزله بخشی از زندگی هر فرد در جوامع گوناگون تلقی می شود، اضطراب است. اضطراب بیش از حد پائین یا اضطراب بیش از حد زیاد ممکن است ما را با مشکلات و خطرات قابل توجهی مواجه سازد.
در حد متوسط آن می تواند به ما کمک کند تا در جهت انجام فعالیت های خود بطور مناسب تلاش کنیم و زندگی خود را بهبود بخشیم. چنانچه وقتی اضطراب خیلی شدید باشد اصطلاحاتی چون وحشت، هراس، بیم و ترس مورد استفاده قرار می گیرد. وقتی اضطراب تا حدی ملایم و خفیف باشد اصطلاحاتی چون پریشانی، نگرانی، ناراحتی و غصه مورد استفاده قرار می گیرد. اضطراب از این لحاظ که به ما کمک می کند متوجه خطرات آینده شویم و برای آن برنامه ریزی کنیم - یعنی آمادگی مان را افزایش دهیم، به دیگران کمک کنیم تا از موقعیت های بالقوه خطرناک اجتناب کنند و قبل از وقوع مشکلات احتمالی درباره آن ها درست فکر کنیم - انطباقی است(کرینگ وهمکاران، 2007).
بنابراین اضطراب به منزله بخشی از زندگی هر انسان، یکی از مؤلفه های ساختار شخصیت وی را تشکیل می¬دهد و از این روی است که پاره ای از اضطراب های دوران کودکی و نوجوانی را می توان بهنجار دانست و تأثیر مثبت آنها را بر فرایند تحول پذیرفت چرا که این فرصت را برای افراد فراهم می آورند تا مکانیزم های سازشی خود را در جهت مواجهه با منابع تنش زا و اضطراب انگیز گسترش دهند. به عبارت دیگر می توان گفت که اضطراب در پاره ای از مواقع سازندگی و خلاقیت را در فرد ایجاد می کند، امکان تجسم موقعیت ها و سلطه بر آنها را فراهم می آورد و یا آنکه وی را بر می انگیزد تا به طور جدی با مسئولیت مهمی مانند آماده شدن برای یک امتحان یا پذیرفتن یک وظیفه اجتماعی مواجه شود(دادستان، 1376).
اضطراب پاسخی ضروری به تنیدگی است و فرد را به هنگام مواجهه با خطر، برای کنش و واکنش آماده می سازد. در بسیاری از مواقع چنین پاسخی منطقی و حتی حیاتی است. اما حالت نابهنجار آن می تواند برگستره ی وسیعی از عملکردهای آدمی اثر بگذارد. نظریه پردازان مختلف دیدگاههای متفاوتی در مورد مفهوم اضطراب دارند. اکثر این نظریه پردازان می گویند ریشه های اضطراب از جهت گیری آینده است که در آن افراد نسبت به آینده بیمناک اند(بارلو، 1988).
به طور خلاصه به برخی از آنها اشاره می شود: فروید اضطراب را به عنوان علامت و نشانه ای برای تهدید (خود) می داند. آدلر معتقد است که اضطراب احساس حقارت کردن است(شفیع آبادی و ناصری، 1375). هورنای معتقد است که اضطراب احساس تنهایی و درماندگی کردن در دنیای خصومت آمیز است. راجرز، اضطراب را نتیجه ادراک تهدید به مفهوم خودانگاره می داند. راتر می گوید اضطراب منعکس کننده تفاوت و اختلاف بین نیازهای مبرم و قوی فرد با انتظارات ساده او است(راس،1373).
تفاوت ترس و اضطراب
اضطراب اخطاری است درباره یک خطر قریب الوقوع که شخص را برای مقابله با تهدید خطر آماده می سازد. اضطراب شبیه ترس است با این تفاوت که ترس اختصاصی است و منبع مشخص و عینی دارد. اضطراب و ترس هر دو در مقابل خطر و در پاسخ به آن احساس می شوند و واکنش های زیستی مشابهی دارند. اضطراب ریشه ای درونی دارد، از شخصیت ناشی می شود و پاسخ به تهدیدی نامشخص و ناشناخته است که دارای جنبه تعارضی و غالباّ مزمن می باشد(راو،1998). اختلالات اضطرابی از شایعترین طبقات اختلالات روانی هستند. سه مکتب عمدۀ روانشناختی، مکاتب روانکاوی، رفتاری، و وجودی در مورد اضطراب نظریه هایی پرداختند
نظریه های روانکاوانه: فروید اضطراب را هشداری حاکی از وجود خطری در ناخودآگاه دانست. یعنی آن را نتیجۀ تعارض روانی بین خواسته های ناخودآگاهانه جنسی یا پرخاشگرانه و تهدیدهای مرتبط با آنها در فرامن(سوپرایگو) یا جهان خارج تلقی کرد. ایگو در پاسخ به این هشدار، مکانیسم های دفاعی خود را بسیج می کند تا از ورود افکار و احساسهای نامقبول به خودآگاه پیشگیری کند. از منظر روانپویشی، هدف از درمان الزاماً نه حذف کامل اضطراب، که افزایش تحمل فرد در برابر آن است. یعنی هدف آن است که ظرفیت فرد برای تجربۀ اضطراب بیشتر شود و بتواند از آن در یافتن تعارض زیربنایی ایجادکنندۀ اضطراب سود جوید. اضطراب واکنشی به موقعیتهای گوناگونی است که در چرخه زندگی پیش می آید. .
نظریه های رفتاری: طبق نظریه یادگیری یا رفتاری، اضطراب، پاسخی شرطی به یک محرک محیطی معین است. در مدل شرطی سازی کلاسیک، دختری که توسط پدری بد رفتار بزرگ شده است به محض دیدن وی ممکن است دچار اضطراب شود. این دختر از طریق تعمیم ممکن است نسبت به همه مردها بی اعتماد شود. در مدل یادگیری اجتماعی کودک ممکن است با تقلید اضطراب موجود در محیط (مانند والدین مضطرب) پاسخ اضطرابی بروز دهد نظریه های وجودی (اگزیستانسیال): مفهوم کلیدی نظریه وجودی این است که فرد احساس می کند در جهانی بی هدف زندگی می کند. اضطراب در واقع واکنش فرد است به این خلأ عظیمی که در وجود و معنای زندگی می بیند.
اختلالات اضطرابی
افراد مبتلا به اختلالهای اضطرابی در اثر احساسهای مزمن و شدید اضطراب، درمانده می شوند. این احساس ها به قدری نیرومند هستند که افراد مبتلا به این اختلالها قادر نیستند فعالیتهای روزمره خود را انجام دهند. اضطراب آن ها ناخوشایند است و باعث می شود نتوانند از موقعیت های عادی لذت ببرند اما علاوه بر آن می کوشند از موقعیتهایی که باعث می شود احساس اضطراب کنند اجتناب کنند.
اختلالات اضطرابی گنجانده شده در DSM شامل : هراس خاص ، ترس از شی یا موقعیتی خاص که شیوع آن 7 - 11 درصد می باشد. اختلال اضطراب تعمیم یافته ، نگرانی مستمر و فراگیر که کنترلش مشکل است و شیوع آن 5 درصد می باشد. اختلال وسواس فکری - عملی ، تفکر وسواسی درباره تهدیدات ضدایمنی احتمالی و رفتار وسواسی کلیشه ای برای کاهش ترس که شیوع آن 5/2 درصد می باشد.
اختلال اضطراب پس از سانحه ، تفکرات مزاحم و تجربه مجدد ضربه روحی گذشته که شیوع آن 8 درصد است. اختلال اضطراب اجتماعی ، ترس از ارزشیابی منفی اجتماعی با شیوع بالاتر از 13 درصد. اختلال وحشتزدگی ، حمله ناگهانی تشویش شدید، وحشت، و احساس مرگ قریب الوقوع که با علایمی مانند تنفس سخت، تپش قلب، تهوع، درد قفسه سینه و... همراه است
نشانه¬های اضطراب
اضطراب زمانی مایه نگرانی می شود که به چنان سطح شدیدی رسیده باشد که توانایی عمل کردن در زندگی روزمره را مختل کند، به طوری که فرد دچار حالت ناسازگارانه ای شده باشد که مشخصه آن واکنشهای جسمانی و روانی شدید است(هالجین و همکاران،1390). اضطراب را می توان به صورت ترس مداوم و بی دلیل که خود به تنهایی می تواند به بیمار ضربه بزند توصیف کرد. این اضطراب از نظر کیفی با اضطرابی که افراد طبیعی در مقابل فشارهای خاصی دچار می شوند تفاوتی ندارد و با همان تغییرات جسمانی همراه می باشد که برای همه آشنا است، یعنی تندی نبض، تپش قلب، افزایش فشار خون، گشاد شدن مردمک چشم، لرزش دست ها، بدخوابی، بی اشتهایی و احساس برانگیختگی دائمی، اختلال در خواب شبانه و احتمال وقوع حمله های تنش و اضطراب
کاپلان وسادوک (1998) احساس اضطراب را دارای دو جزء می دانند:
الف - آگاهی از احساس های فیزیولوژیک(تپش قلب ، تعریق، احساس پروانه در شکم، تنگی قفسه سینه، لرزش زانوها ) ب - آگاهی از وجود عصیانیت و ترس
اختلال اضطراب اجتماعی
اختلال اضطراب اجتماعی SAD که گاهی هراس اجتماعی نامیده می شود توسط ترس شدید از موقعیت ها یا عملکردهای اجتماعی که ممکن است فرد در آن ها مورد قضاوت توجه و موشکافی دیگران قرار گرفته یا بسیار سراسیمه شود و خجالت بکشد مشخص می شود. بعضی از موقعیت هایی که افراد دچار اختلال اضطراب اجتماعی از آن میترسند عبارتند از: موقعیت های مربوط به تعامل های بین فردی مانند مهمانی ها، جشن ها، جلسه های عمومی، بحث و گفتگو ها و مکالمه ها و همچنین موقعیت های عملکردی مانند در مرکز توجه قرار گرفتن، خوردن، نوشیدن در مجامع عمومی.
براساس چهارمین مجموعه تجدید نظر شده تشخیصی و آماری اختلال های روانی انجمن روانپزشکی آمریکا (2000) تشخیص اختلال اضطراب اجتماعی مستلزم این است که موقیت های ایجاد کننده هراس همیشه یک پاسخ اضطرابی را در فرد راه اندازی می کنند. فرد باید اظهار کند که ترس او افراطی، شدید، غیرواقع گرایانه است، او باید از این موقعیت ها اجتناب کرد یا با ناراحتی زیادی وارد آنها شود و از نظر بالینی ناراحتی و نگرانی شدیدی را در اثر این اختلال تجربه کند.
افراد دچار اضطراب اجتماعی شدید نسبت به افرادی که دچار این اختلال نیستند توجه بیشتری به اطلاعات اجتماعی تهدید مدار دارند. در برخی مطالعات نشان داده شده که اختلال اضطراب اجتماعی با تمایل به گزارش میزان بیشتری از حد طبیعی افکار منفی درباره خود و موقعیت ها همبستگی و ارتباط دارد (استوپا و کلارک ،2000). این اختلال با ناخوشایند کردن مقایسه خود با دیگران (آنتونی ، روا، لیس، اسوالو، سونیسون ،2005) و نگریستن به خود از نظر مشاهده گر بیرونی هنگام قرار گرفتن در موقعیت های اجتماعی نیز ارتباط و همبستگی دارد(هاکمن، سوراوی، کلارک، 1998؛ ولز، پاپاجورجیو،1994).
علت شناسی
عوامل رفتاری دیدگاه رفتاری درباره هراس اجتماعی شرطی شدن هراس اجتماعی است. مثلاً فرد ممکن است تجربه اجتماعی بدی داشته باشد (به طور مستقیم، از طریق الگوپذیری، یا از طریق آموزش کلامی ) و برای ترس از موقعیت های مشابه که بعداً از آنها اجتناب می کند، شرطی سازی کلاسیک شده باشد. ترس شرطی شده از طریق حضور در آن دسته از موقعیت های اجتماعی که پیامدهای منفی ندارند خاموش نمی شود زیرا فرد گرایش دارد که از تمام موقعیت های اجتماعی اجتناب کند. اجتناب از تماس چشمی، کناره گیری از گفتگو، و دور از دیگران ایستادن نمونه هایی از رفتارهای ایمنی است(چن و همکاران ، 2005).
عوامل شناختی
محققان چندین شیوه مختلف را توصیف کرده اند که در آن فرایندهای شناختی ممکن است اضطراب اجتماعی را تشدید کنند(کلارک و ولز، 1995). نخست، اشخاص دچار اضطراب اجتماعی گویا معیارهای بسیار بالاتری برای عملکردشان دارند و باورهایشان پیامدهای رفتار اجتماعی شان به طور غیرواقع بینانه ای منفی است(اگر سرخ شوند یا در حین حرف زدن مکث کنند، دیگران طردشان خواهند کرد).
دوم، آنها در مقایسه با دیگران به طرز رفتارشان در موقعیت های اجتماعی بیشتر توجه می کنند، که به معنای کاهش توجه به اشخاص دیگر است. آنها به ویژه احتمال دارد به این موضوع فکر کنند که دیگران ممکن است چه نظری درباره آنها داشته باشند(وودی و رودریگر ،2000). آنها معمولاً تصورات دیداری منفی نیرومندی درباره نحوه واکنش دیگران به آنها در آینده می سازند(هریش و کلارک،2005 ) .
