رویکردهای غیردارویی در تمام بیماران مبتلا به میگرن: میگرن را اغلب می توان تا حدودی با انواعی از روش های غیردارویی کنترل کرد.

 برای دسترسی به فایل ورد WORD این مقاله ، بعد از پرداخت حق اشتراک فایل شماره 136 را دانلود کنید.

رویکردهای غیردارویی در تمام بیماران مبتلا به میگرن

رویکردهای غیردارویی در تمام بیماران مبتلا به میگرن: میگرن را اغلب می توان تا حدودی با انواعی از روش های غیردارویی کنترل کرد. اقداماتی که در یک فرد به مرحله اجرا درمی آیند باید به طور روتین مورد استفاده قرار گیرند زیرا روش های ساده و مقرون به صرفه برای کنترل میگرن به شمار می آیند. افراد مبتلا به میگرن بااسترس بیشتری نسبت به افراد بدون سردرد روبه رو نمی شوند. به نظر می رسد حساسیت بیش از حد در برابر استرس روزمره را از زندگی حذف کرد، کاهش پاسخ دهی فرد به استرس دخیل باشد. از آنجا که نمی توان استرس های روزمره را از زندگی حذف کرد، کاهش پاسخ دهی فرد به استرس از طریق روش های مختلف در بسیاری از بیماران مفید واقع می شود.

این روش ها عبارتند از یوگا، مراقبه اشراقی (فوق طبیعی)، خواب مصنوعی و روش های شرطی سازی مثل بیوفیدبک. در اکثر بیماران، این رویکردها در بهترین حالت، کمک کننده به درمان دارویی هستند. اجتناب از عوامل آغازگر میگرن نیز ممکن است با فواید پیشگیرانه قابل ملاحظه همراه باشد. متأسفانه بعید است که این اقدامات از تمام حملات میگرن پیشگیری کنند و در صورتی که با شکست مواجه شوند، روش های درمانی برای از بین بردن حمله ضرورت پیدا می کنند(هاریسون 1390؛32،33)

 درمان دارویی میگرن حاد:

اساس درمان دارویی میگرن، استفاده منطقی از یک یا چند دارو، از میان داروهای متعدد مؤثر است. انتخاب رژیم درمانی بهینه برای یک بیمار به تعدادی از عوامل بستگی دارد که مهم ترین آنها، شدت حمله است. حملات خفیف میگرن معمولاً با داروهای خوراکی قابل کنترل مؤثر در درمان میگرن از یکی از سه گروه دارویی اصلی ضد التهاب ها، آگونیست های و آنتاگونیست های دوپامین هستند.

به طور کلی باید دوز کافی هر یک از داروهای انتخابی هر چه زودتر پس از حمله مصرف شود. در صورت ضرورت یافتن مقدار اضافی دارو در مدت 60 دقیقه، به دلیل برگشت نشانه ها یا عدم بهبود آنها، دوز اولیه را باید در حملات بعدی افزایش داد. درمان میگرن را باید براساس پاسخ و وضعیت هر بیمار تعیین نمود و روش استاندارد برای تمام بیماران امکان پذیر نیست. ممکن است بهسازی مداوم رژیم درمانی در هر بیمار ضرورت داشته باشد تا زمانی که روش درمانی سریع و کامل و تسکین پایدار بیمار همراه با حداقل عوارض امکان پذیر شود(برونر و سودارث ،1391).

داروهای ضد التهاب غیراستروییدی

شدت و مدت حمله میگرن را می توان به طور قابل ملاحظه با داروهای ضد التهابی کاهش داد. در واقع بسیاری از موارد میگرن تشخیص داده شده به وسیله داروهای ضد التهابی بدون نسخه به طور خوددرمانی بهبود می یابد. عقیده عمومی آن است که NSAID ها چنان چه در ابتدای حمله میگرن مصرف شوند بهترین تأثیر را دارند. با وجود این تأخیر این داروها در حملات میگرنی متوسط یا شدید معمولاً کمتر از حد ایده آل است. ترکیب استامینوفن، آسپرین و کافئین از سوی FDA ایالات متحده برای درمان میگرن خفیف تا متوسط تأیید شده است. اثر ترکیب آسپرین و متوکلوپرامید با یک دوز منفرد سوماتریپتان مساوی است. عوارض جانبی عمده NSAID ها عبارتند از سوء هاضمه و تحریک دستگاه گوارش(امینف ،1382).

آگونیست های خوراکی

تحریک گیرنده های می تواند حمله حاد میگرن را متوقف نماید. ارگوتامین و دی هیدروارگوتامین آگونیست های غیرانتخابی هستند در حالی که مجموعه ای از داروهای تریپتان، آگونیست انتخابی گیرنده به شمار می روند انواعی از تریپتان ها (مثل نارتریپتان، ریزاتریپتان، سوماتریپتان، زولمی تریپتان، آۀموتریپتان، فروواتریپتان) امروزه درمان میگرن در دسترس قرار دارند(کلی،تیپر ،2012).

هرگونه از داروهای تریپتان از ویؤگی های فارماکولوژیک یک مشابه برخوردار هستند ولی از نظر تأثیر بالینی تفاوت کمی با یکدیگر دارند. ریزاتریپتان و آلموتریپتان سریع الاثر ترین و مؤثرترین تریپتان های کنونی ایالات متحده هستند. سوماتریپتان و زولمی تریپتان از نظر تأثیر و نیز زمان شروع شبیه هم هستند در حالی که ناراتریپتان و فروواتریپتان کمترین سرعت اثر، و کمترین میزان تأثیر را دارند. به نظر می رسد تأثیر بالینی، بیشتر با Tmax (زمان حداکثر سطح پلاسمایی) ارتباط دارد تا با قدرت، نیمه عمر، یا فراهمی زیستی. این مشاهدات همراه با حجم قابل ملاحظه اطلاعات نشان می دهند که ضددردهای سریع الاثر مؤثرتر از بطئی الاثر هستند(بارتلیسون،کاترر،2010)

متأسفانه، تک درمانی با یک آگونیست انتخابی خوراکی موجب تسکین سریع، پایدار و کامل میگرن در تمام بیماران نمی شود. تریپتان ها در میگرن همراه با اورا مؤثر نیستند مگر اینکه پس از کامل شدن او را و آغاز سردرد تجویز شوند. عوارض جانبی اگرچه خفیف و گذرا هستند تا 89% بیماران را گرفتار می سازند. علاوه بر این آگونیست های در افراد دارای سابقه بیماری قلبی عروقی ممنوع هستند. عود سردرد از عوامل سابقه بیماری قلبی عروقی ممنوع هستند. عود سردرد از عوامل عمده محدودکننده استفاده از تریپتان است و حداقل به طور گاهگاهی در 40 تا 78% بیماران رخ می دهد(هاریسون ،1390). فرآورده های ارگاتامین موجب تحریک غیرانتخابی گیرنده های می شوند.

باید مقداری از ارگاتامین که موجب تهوع نمی شود به کار رود زیرا دوز ایجادکننده تهوع خیلی بالا است و ممکن است موجب تشدید سردرد شود. به جز فرمولاسیون زیر زبانی ارگوتامین ، فرمولاسیون های خوراکی ارگوتامین هم چنین حاوی 100 میلی گرم کافئین خوراکی هستند (که به منظور تئوریک به منظور افزایش جذب ارگوتامین و احتمالاً افزوده شدن فعالیت تنگ کننده عروق به کار می رود). دوز متوسط خوراکی ارگوتامین برای حمله میگرن برای حمله میگرن 2 میلی گرم است. از آنجا که مطالعات بالینی نشان دهنده اثر ارگوتامین ها بر میگرن، پیش از تریپتان ها انجام شده اند. به طور کلی، به نظر می رسد میزان بروز تهوع در مصرف ارگوتامین بیشتر از تریپتان ها، ولی میزان عود سردرد با آنها کمتر است.

از راه بینی، سریع الثرترین انواع درمان ضد میگرن غیر تزریقی که به شکل خوددرمانی قابل استفاده اند، فرمولاسیون های داخل بینی دی هیدروارگوتامین و سوماتریپتان هستند. اسپری های بینی موجب می شوند سطوح خونی دارو در مدت 30 تا 60 دقیقه به حد مناسب برسند، اما دوز فرمولاسیون های داخل بینی ناپایدار و طعم آنها بد و تأثیرشان متغیر است. اگرچه اسپری های بینی از نظر تئوری باید سریع الاثرتر باشند و حمله میگرن را به طور مؤثرتر از فرمولاسیون های خوراکی تسکین دهند، میزان اثر بخشی گزارش شده آنها تنها حدود 50 تا 60% است(بارتلیسون،کاترر،2010).

تجویزهای تزریقی

تجویز وریدی داروهایی مانند دی هیدروارگوتامین و سوماتریپتان (Imitrex SC) برای تسکین حمله میگرن از سوی FDA تأیید شده است. حداکثر سطوح پلاسمایی دی هیدروارگوتامین 3 دقیقه بعد از تزریق وریدی، 30 دقیقه بعد از تزریق داخل عضله و 45 دقیقه بعد از تزریق زیرپوستی حاصل می شود. چنان چه حمله به حداکثر خود نرسیده باشد، تجویز زیرپوستی یا داخل عضله 1 میلی گرم دی هیدروارگوتامین در 80 تا 90 درصد بیماران کفایت می کندو سوماتریپتان، 2 میلی گرم زیرپوستی در قریب به 70 تا 80 درصد بیماران مؤثر است(گیلمور،میشاییل،2011).

آنتاگونیست های دوپامین خوراکی:

آنتگونیست های دوپامین خوراکی را باید به عنوان درمان کمکی میگرن توصیه نمود. جذب دارو در طول حملات میگرنی به دلیل کاهش تحرک دستگاه گوارش مختل می شود. تأخیر در جذب در غیاب تهوع رخ می دهد و به شدت حمله، و نه مدت آن بستگی دارد. بنابراین، در مواردی که NSAIDها و / یا سایر تریپتامین ها بی اثر هستند، افزودن یک آنتگوسیت دوپامین، مانند 10 میلی گرم متوکلوپرامید به منظور افزایش جذب معده ای ضرورت دارد. علاوه بر این آنتگونسیت های دوپامین موجب کاهش تهوع / استفراغ و برقراری تحریک طبیعی معده می شوند(جکسون،کاریاما،هایاشینو ،2012)

.

 درمان پیشگیرانه میگرن

امروزه تعداد زیادی از داروها که توانایی تثبیت میگرن را دارند در دسترس هستند. تصمیم گیری درباره استفاده از این روش به تعداد حملات و میزان تأثیر درمان حاد بستگی دارد. بروز حداقل سه حمله در هر ماه را می توان اندیکاسیون استفاده از این روش دانست. داروها باید به طور روزانه مصرف شوند و معمولاً یک تأخیر 2 تا 6 هفته ای قبل از دیده شدن تأثیر دارو وجود دارد. داروهایی که از سوی FDA برای درمان پیشگیرانه در میگرن تأییر شده اند شامل پروپرانولول، تیمولول، سدیم و الپروات، و متی سرجید هستند. علاوه بر این، به نظر می رسد تعدادی از سایر داروها از کارایی پیشگیرانه برخوردار باشند.

این گروه از داروها شامل آمی تریپتیلین، نورتریپتیلین، وراپامیل، فنلزین، گاباپنتین، و سیپروهیپتادین هستند. فنلزین و متی سرجید معمولاً برای درمان موارد مقاوم به کار می روند زیرا عوارض جانبی بالقوه خطرناکی دارند. فنلزین، MAOI است و در نتیجه مصرف آن همراه با غذاهای حاوی تیرامین، ضداحتقان ها و مپریدین ممنوع است. متی سرجید می توانند در صورت استفاده به مدت بیش از 8 ماه، موجب فیبروز خلف صفاقی یا فیبروز دریچه های قلب شود و از این رو در بیمارانی که از آن استفاده می کنند انجام مانیتورینگ ضرورت دارد؛ خطر بروز عارضه فیبروتیک تقریباً 1:1500 است و بعد از قطع مصرف دارو به وضع طبیعی باز می گردد(جکسون،کاریاما،هایاشینو،2012).

احتمال موفقیت با هر یک از داروهای ضد میگرن 50 تا 75% است؛ بنابراین اگر در هر ماه یک دارو ارزیابی شود، شانس بالایی وجود دارد که تثبیت مؤثر در عرض چند ماه به دست آید. بسیاری از بیماران به اندازه کافی با دوزهای پایین آمی تریپتیلین، پروانولول، یا والپروات کنترل می شوند. در صورت عدم موفقیت این هزینه‌های غیرمستقیم حدود ۱۵ میلیارد دلار است که بیشترین قسمت آن از بین رفته استداروها یا ایجاد عوارض غیرقابل قبول، می توان از متی سرجی یا فنلزین استفاده کرد. پس از حصول تثبیت مؤثر، دارو به هزینه‌های غیرمستقیم حدود ۱۵ میلیارد دلار است که بیشترین قسمت آن از بین رفته استمدت 5 تا 6 ماه ادامه می یابد و سپس به آهستگی میزان آن کاهش داده می شود تا نیاز به ادامه دارو ارزیابی شود. بسیاری از بیماران قادر به قطع دارو هستند و برای مدت های طولانی دچار حملات کمتر و خفیف تر می شوند که این مسأله حاکی از آن است که داروهای مزبور ممکن است سیر طبیعی میگرن را تغییر دهند(هاریسون ،1390).

جامعه و فرهنگ

میگرن هزینه‌های پزشکی زیادی را به خود اختصاص داده درحالیکه این هزینه‌ها سود چندانی نداشته‌اند. براورد شده است که میگرن یکی از پرهزینه ترین اختلالات عصب شناختی در جامعه اروپا است که سالانه بیش از ۲۷ میلیارد پوند هزینه داشته است(استونر،2008).

هزینه‌های مستقیمی که در آمریکا برای این بیماری صرف شده حدود ۱۷ میلیارد دلارد برآورد شده است. حدود یک دهم این هزینه صرف تولید تریپتان‌ها شده است. هزینه‌های غیرمستقیم حدود ۱۵ میلیارد دلار است که بیشترین قسمت آن از بین رفته است(مینی نی ،گیتو،مارچلوتی ،2008).

جنبه‌های محیطی

بررسی محرک‌های بالقوه محیط‌های درونی و بیرونی نشان داد که شواهد کلی برای اثبات تاثیر این محرک‌ ها ضعیف هستند، با این حال پیشنهاد بر این است که افرادی که دچار میگرن هستند اقداماتی پیشگیرانه‌ای را در خصوص کیفیت هوا و نور محیط‌های درونی انجام دهند.زمانی اعتقاد بر این بود که میگرن در افراد باهوش شایعتر است حال آنکه این موضوع ظاهراً فاقد اعتبار می‌باشد(فریدمن ،2009).

سبک زندگی

با تغییر در سبک زندگی می‌توان، تعداد دفعات حملات میگرنی و شدت آنها را کم کرد. این تغییرات شامل، ورزش منظم، کاهش وزن، رژیم غذایی سالم، اجتناب از محرک‌های سردرد میگرنی همچون بوها و غذاهای خاص که در شما ایجاد میگرن می‌کند، می‌باشند(رابی ار،دری اس ،2010).

خصوصیات روانشناختی میگرن

بر اساس یافته های پژوهشی ومطالعات بالینی یک سری خصوصیات روانشناختی برای افراد مبتلا به سردرد میگرن گزارش شده است که مهمتریت آنها عبارتند از،اضطراب،افسردگی،کمال گرایی،جاه طلبی ،نظم ودقت افراطی در فعالیت های روزمره،حساسیت افراطی به نحوه و روند امور زندگی(مهرابی زاده هنرمند وحقیقی،1382).

سابقه خانوادگی این افراد حاکی از وجود والدین عیب جو،لجوج ودر مواردی دارای تمایلات آزارگرانه است.در چنین خانواده هایی بیان احساسات و عواطف مجاز نیست وکودکان به خاطر رفتاری که نامناسب قلمداد می شود دایم تنبیه می گردند.درنتیجه چنین تربیتی از سوی والدین،کودکان فرصت رشد و کسب عزت نفس فردی را به دست نمی آورند.وبه شایستگی خود شک می کنند. از آنجا که چنین فردی احساسات خود را سرکوب می کند وسایق های جنسی نیز از نظر اجتماعی تابو تلقی می شوند،هنگام بلوغ فاقد آمادگی یا تجربه کنترل اجتماعی وبیان احساسات خود است. فرد از عضلات سروگردن به منظور خودداری از ورود به حوزه های ممنوع استفاده می کند واضطراب ناشی از رویارویی با احساسات تابو را تغییر جهت می دهد (بلانچارد و اندراسیک،1380).