در این بخش پژوهش هایی را که با استفاده از آزمون های استاندارد شده، عملکردهای شناختی و عملکردهای روانی -حرکتی افرادی را که تحت درمان نگهدارنده با متادون یا بوپرنورفین قرار داشتند

پیشینه داخلی و خارجی:
دارد
منابع فارسی:
دارد
منابع لاتین:
دارد
نوع فایل:
Word قابل ویرایش
تعداد صفحه:
32

اثر درمان نگهدارنده متادون برعملکردهای شناختی

با استفاده از آزمون های عصب - روان شناختی استاندارد شده دارک و همکاران (2000) عملکرد 30 بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و 30 فردی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند (گروه کنترل) را که از نظر سن، جنس، تحصیلات همتا شده بودند را در عملکرد روانی- حرکتی، پردازش اطلات، توجه، حافظه کوتاه مدت، حافظه بلند مدت و حل مسأله مورد بررسی قرار دادند. عملکرد بیماران تحت درمان با متادون در تمام آزمون ها در مقایسه با گروه کنترل بدتر بود. طیف گسترده ای از اختلالات قابل توجه بود. با این حال نتیجه گیری از این پژوهش بنا بر این ، دلایل محدود است. اول : گروه ها از نظر هوش همتا نبودند. تست مورفین منفی (آزمایش ادرار) قبل از آزمون ها انجام نشده بود و هم چنین نسبت بیشتری از بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون در این پژوهش گزارش کرده بودند که قبل از انجام آزمون ها از انواع مواد مخدر استفاده کرده بودند از جمله بنزودیازپین ها که اثر آن ها مستند شده است که بر آزمون ها خدشه وارد می کنند. در نتیجه افتراق اثرات استفاده از اپیوئیدها از دیگر مواد حاد دشوار است. دوم: یک شیوع بالا از ضربه به سر گزارش شده بود. در بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون 67% و در حالی که در گروه کنترل فقط20% ضربه به سر گزارش شده بود. که ممکن است به اختلال در عملکرد بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون کمک کند. سوم: بعضی از آزمودنی ها از مصرف متادون انصراف داده بودند و آزمون ها قبل از مصرف دوز روزانه متادون انجام شده بود ( دارک، سیمز، مک دونالد و ویچز، 2000؛ نقل از مینتز، 2007).

با استفاده از آزمون های استاندارد شده توسط هیئت ایمنی اتریش برای ارزیابی مهارت های رانندگی (آزمون عمل و عکس العمل) اسپکا و همکاران (2000) عملکرد 54 بیمار تحت درمان با متادون را با 54 فرد بدون سابقه مصرف مواد (گروه کنترل) با یکدیگر مقایسه کردند. گروه ها از لحاظ سن، جنس و تحصیلات همتا شده بودند. گروه تحت درمان با متادون در تکلیف ادراک محرک نما دچار اختلال بودند. آزمونی که 7 دقیقه است و از شرکت کنندگان خواسته می شود تصمیم بگیرند که الگوهای مقایسه ای، یکسان یا متفاوت از الگوی هدف هستند و یک تکلیف که نیاز به ظرفیت بالا برای یک پارچه سازی اطلاعات تحت شرایط با فشار بالا است. در تکلیف انتخاب زمان واکنش گروه تحت درمان با متادون سریع تر از گروه شاهد بودند اما تعداد اشتباهات بیشتری داشتند. در دو تکلیف ردیابی بصری گروه تحت درمان با متادون دقیق تر ولی کندتر بودند. قدرت مهم این پژوهش حجم نسبتاَ بزرگ نمونه بوده است. اگر چه تست مورفین 38 نفر از گروه تحت درمان نگهدارنده با متادون مثبت بود و از مطالعه خارج نشده بودند در نتیجه توجه به اثرات استفاده ازمواد مخدر اپیوئید و دیگر اثرات حاد مواد مخدر قابل توجه است. با این حال تجزیه و تحلیل داده ها نشان داد که عملکرد گروه های تحت درمان با متادون، که آزمایش مورفین آنها مثبت یا منفی بود ، تفاوت قابل توجهی وجود نداشت(اسپکا، فینکبیتر، لودیمن، لایفرت، گلوویگ و همکاران ، 2000؛ نقل از مینتز، 2007).

در پژوهش انجام شده در آزمایشگاه مینتزر و استیتز (2002) عملکرد 18 بیمار متادونی و 21 آزمودنی سالم را که از نظر جنس، نژاد، سن، تحصیلات، وضعیت اشتغال، سطح خواندن، هوش و آزمایش مورفین منفی همتا شده بودند در سرعت روانی- حرکتی (آزمون جایگزینی نماد-رقم)، آزمون های کامپیوتری و حافظه کاری ارزیابی کردند. بیماران مصرف کننده متادون نسبت به گروه سالم در مقیاس های حافظه کاری، توجه انتخابی و تصمیم گیری به طور معناداری عملکرد ضعیف تری داشتند. این پژوهش شواهدی از دامنه گسترده ای از اختلالات را نشان می دهد (مینتز واستیز، 2002؛ نقل از مینتز، 2007). روتنبرگ و همکاران (1977) زمان واکنش دیداری ساده و عملکرد مستمر (اندازه گیری توجه مستمر ) را در 12 بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون را که تا یک ماه قبل از اجرای آزمون از ماده مخدر استفاده نکرده اند (تأیید از طریق آزمایش ادرار) یا خیلی کم از ماده مخدر استفاده کرده بودند را با 12 آزمودنی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند را با یکدیگر مقایسه کردند. دو گروه از نظر سن همتا شده بودند. نتایج پژوهش آنها نشان داد که گروه تحت درمان با متادون در عملکرد زمان واکنش دیداری ساده و توجه مستمر نقصان نشان ندادند. نتایج پژوهش آنها به دلیل برخی از محدودیت ها (گروه ها از نظرتحصیلات و بهره هوشی همتا نبودند) که بر عملکردهای شناختی تأثیرگذار است و تعداد کم ابزارهای پژوهش، شواهدی در مورد این که درمان نگهدارنده با متادون اختلالی در عملکرد های شناختی ایجاد نمی کند، را ارايه نمی دهد (روتنبرگ، اسکوتنفلد، مایر، کراس و گروس، 1977؛ نقل از مینتز،2007).

گریورت و همکاران (1997) عملکرد حافظه 30 بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و 31 بیمار تحت درمان با لوو- آلفا استیل متادول را با گروه کنترل، 24 فردی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند را در سه زمان جداگانه قبل از شروع دارو درمانی، یک ماه و سه ماه بعد از دارو درمانی مورد مقایسه قرار دادند. گروه ها از نظر سن، جنس، تحصیلات، قومیت و وضعیت اشتغال همتا شده بودند. تفاوت معنی داری در سه فاصله زمانی بین گروه ها وجود نداشت. هم چنین بین دو گروه که تحت درمان دارویی بودند قبل و بعد از دارو درمانی تفاوتی وجود نداشت (گریورت، ماسوور وگلداشتین، 1977؛ نقل از مینتز، 2007). گروبر و همکاران (2006) پژوهشی را انجام دادند که درمان نگهدارنده با متادون عملکردهای شناختی را پس از دو ماه بهبود می بخشد آنها عملکردهای شناختی را در 17 بیمار وابسته به مواد مخدر (مرد 11=n، زن6=n) در محدوده سنی 45-18 سال در ابتدای ورود به درمان نگهدارنده با متادون و دو ماه پس از شروع درمان مورد بررسی قرار دادند. افراد بهبودی معنا داری را نسبت به شروع درمان در آزمون های حافظه یادگیری کلامی (فراخوان فوری و فراخوان با تأخیر)، حافظه دیداری- فضایی (کپی کردن اشکال)، نشان دادند. هم چنین در آزمون (نماد- رقم) برای سنجش سرعت روانی-حرکتی و حافظه کاری عملکرد آزمودنی ها بهبودی قابل توجهی را نشان داد. با توجه به آزمون های انجام شده ظرفیت توجه و حافظه آزمودنی ها افزایش یافته بود و تکرار استفاده از مواد مخدر (شاخص شدت اعتیاد) نسبت به شروع مطالعه کاهش یافته بود. اگر چه در صد کل نمونه ادرار برای مواد غیر قانونی اضافی مثبت کمی افزایش یافته بود ولی این نتایج تأثیری بر روی بهبود عملکرد شناختی نداشت و نتایج نشان داد که بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون بهبودی قابل توجهی در عملکرد های شناختی نشان داده اند (گروبر، سیلوری، رنشاو، تیزولس، پولاک و همکاران، 2006).

ورجو و همکاران (2005) عملکرد عصب روان شناختی بیماران مصرف کننده ی متادون را با مصرف کنندگان در حال پرهیز هرویین ( مصرف کننده ی سابق مواد که در حال پرهیز بودند و هیچ دارویی مصرف نمی کردند) از نظر توجه دیداری فضایی، سرعت پردازش و عملکرد اجرایی مقایسه کردند. نتایج نشان داد که بیماران مصرف کننده ی متادون در سرعت پردازش، توجه دیداری- فضایی و آزمون های انعطاف پذیری شناختی عملکرد ضعیف تری داشتند و نیز در حافظه فعال، استدلال قیاسی این بیماران، در مقایسه با مصرف کنندگان در حال پرهیز هرویین دقت کمتری دیده شد (ورجو، تریبیو، اروزوکو، پوئنت، پرز و همکاران، 2005؛ نقل از عبیدی زادگان، مرادی و فرنام، 1378). برای بررسی کارکردهای اجرایی در بیماران تحت درمان با متادون عبیدی زادگان و همکاران (1387) 25 بیمار تحت درمان با متادون، 25 مصرف کننده ی سابق مواد که در حال پرهیز بودند و 25 فرد عادی (گروه کنترل) را در دسته بندی کارت های ویسکانسین با یکدیگر مقایسه کردند. نتایج پژوهش آن ها نشان داد که بیماران دریافت کننده متادون، نسبت به دو گروه دیگر، در دسته بندی کارت های ویسکانسین عملکرد ضعیف تری دارند در حالی که مقایسه داده های دو گروه بهبود یافته و بهنجار حاکی از آن بود که عملکرد آنها در آزمون دسته بندی کارت های ویسکانسین تفاوتی ندارد (عبیدی زادگان، مرادی و فرنام،1387).

اثر درمان های نگهدارنده با بوپرنورفین و متادون بر عملکردهای شناختی

در پژوهشی رپیلی و همکاران (2007) عملکرد های شناختی بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین/ نالوکسان را در طول درمان نگهدارنده با گروه کنترل (گروه سالم) مقایسه کردند. آن ها عملکرد 16 بیمار تحت درمان با متادون، 17 بیمار تحت درمان با بوپرنورفین / نالوکسان و 17 فرد سالم (گروه کنترل) را با یکدیگر مقایسه کردند. بیماران تحت درمان با متادون در مقایسه با بیماران تحت درمان با بوپرنورفین / نالوکسان در زمان واکنش ساده به طور معنا داری کندتر بودند. در آزمون برو/ نرو زمان واکنش ساده بیماران تحت درمان با متادون به طور معناداری کندتر از گروه کنترل بود. هر دو گروه نسبت به گروه کنترل در حافظه کاری و یادگیری فهرست کلامی ضعیف تر بودند. در یادآوری داستان فقط بیماران تحت درمان با متادون پایین تر بودند. وقتی بیماران تحت درمان با متادون با توجه به متوسط دوز مصرفی به دو گروه تقسیم شدند.

گروه بیماران با دوز کم (8 = n و متوسط دارو 40 میلی گرم) در زمان واکنش ساده به طور معناداری بهتر از گروه بیماران با دوز بالا (8 = n و متوسط دارو 67 میلی گرم) بودند. نقصان در توجه فقط ممکن است در بیماران تحت درمان با متادون در مرحله اولیه درمان دیده شود که ممکن است اختلال آن ها وابسته به دوز باشد و نقصان در حافظه کاری در هر دو گروه مشترک بود، نقصان در حافظه کلامی درگروه تحت درمان با متادون بیشتر بود. درمجموع حفظ عملکردهای شناختی در گروه تحت درمان با بوپرنورفین/نالوکسان بهتر از گروه تحت درمان با متادون بود. حداقل زمانی که بوپرنورفین همراه با بنزودیازپین ها استفاده می شود (رپیلی، فابریتوس، الهو، سالاسپرو، واهلبک و همکاران، 2007).

درمطالعه دیگری گیاکموزی و همکاران (2008) در یک آزمایش بالینی تصادفی تأثیر متادون و بوپرنورفین را بر عملکردهای شناختی و حافظه 37 بیمار وابسته به مواد مخدر که تحت درمان متادون و بوپرنورفین قرار داشتند را مورد مقایسه قرار دادند. نمونه شامل 24 بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و 13 بیمار تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین بود. این مطالعه در یک آمبولانس مواد مخدر در انسبروک در طول یک دوره 8 هفته ای انجام شد. عملکردهای شناختی شامل یادگیری کلامی، حافظه کاری، انعطاف پذیری شناختی، عملکردهای اجرائی و سرعت روانی - حرکتی بود. بین دو گروه در سرعت روانی - حرکتی و عملکردهای اجرایی و انعطاف پذیری شناختی تفاوت معنی داری پیدا نشد. جز این که بیماران تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین در عملکرد حافظه کلامی و در یادآوری لیست کلامی و یادآوری با تأخیر کلمات نسبت به گروه تحت درمان با متادون بهتر بودند. علاوه بر این گروه تحت درمان با بوپرنورفین در حافظه کاری در آزمون کلمات مشابه (آزمون نماد- رقم) در مقایسه با گروه تحت درمان با متادون عملکرد بهتری داشتند.

نتایج پژوهش آن ها نشان داد که بوپرنورفین عملکردهای شناختی را بهتر حفظ می کند حداقل وقتی که همراه با بنزودیازپین ها مصرف می شود و هم چنین عملکردهای شناختی وقتی که افراد مدت زمان بیشتری در درمان نگهدارنده با بوپرنورفین بودند بهتر بود (گیاکموزی، تیل، ریمل، گاربر و ارتل،2008). رپیلی و همکاران (2009) برای مقایسه عملکرد حافظه در بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین همراه با بنزودیازپین ها که از عملکرد حافظه شکایت داشتند در مقابل گروه کنترل (شرکت کنندگان سالم) پژوهشی را انجام دادند. آن ها 13 بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و 15بیمار تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین یا بوپرنورفین/نالوکسان و 15 شرکت کننده سالم را در حافظه کاری، حافظه فوری کلامی و تحکیم حافظه را در دو ماه اول شروع درمان (مرحله یک) و بین 6 تا 9 ماه بعد از پذیرش درمان جایگزینی (مرحله دوم ) با یکدیگر مقایسه کردند. عملکرد هر دو گروه از نظر آماری در مقابل گروه کنترل در حافظه کاری در مرحله یک و دو درمان ضعیف تر بود. هم چنین در اندازه گیری لیست یادگیری به عنوان آزمون حافظه کلامی فوری در مرحله یک نتایج بیماران در مقایسه با گروه کنترل ضعیف تر بود. هر دو گروه، بیماران از حافظه خود در مقایسه با گروه کنترل بیشتر شکایت داشتند. بیماران با شکایت بیشتر از حافظه خود در مقایسه با آن هایی که از عملکرد حافظه خود کمتر شکایت داشتند در مرحله دوم آزمایش از لیست یادگیری که در مرحله یک آموخته بودند را کمتر به یاد آوردند. نتایج پژوهش آن ها نشان داد که این امکان وجود دارد که نقصان در حافظه کاری در میان این بیماران نسبتاً دایمی باشد و نقصان در حافظه کلامی فوری نیز ممکن است در آن ها دیده شود.

با کمال تعجب در تحکیم حافظه در گروه ها تفاوت معنی داری وجود نداشت. نتایج پژوهش آنها نشان داد بهبود عملکرد حافظه بیماران سوء مصرف کننده مواد مخدر که تحت درمان های نگهدارنده هستند طول میکشد و ممکن است بین شکایت آنها از حافظه و دارو ارتباط وجود داشته باشد (رپیلی، فابریتوس، کالسکا و الهو، 2009). در بسیاری از پژوهش ها نه در تمام پژوهش های عصب روان شناختی بیماران وابسته به مواد مخدر که تحت درمان با بوپرنورفین هستند نقصان شناختی کمتری در مقایسه با افرادی که تحت درمان با متادون هستند نشان می دهند. به منظور بررسی این فرضیه که مزیت شناختی بوپرنورفین بیشتر از متادون است رپیلی و همکاران (2011) یک پژوهش غیر تصادفی پیگیری عصب روان شناختی در یک نمونه غیر انتخابی از بیماران تحت درمان با متادون در برابر بوپرنورفین انجام دادند. در مرحله اول پژوهش 14 بیماری که با بوپرنورفین درمان می شدند و 12 بیماری که با متادون درمان می شدند و مدت دو ماه در درمان بودند قرار داشتند. مرحله دوم شامل بیمارانی بود که 6 تا 9 ماه در درمان بودند و مرحله سوم شامل بیمارانی بود که 12 تا 17 ماه در درمان بودند و 14 آزمودنی سالم (گروه کنترل) را در فواصل زمانی مشابه با یکدیگر مقایسه کردند. بنزودیازپین ها و سایر ترکیبات روان گردان در میان بیماران مشترک بود. در مرحله دوم و سوم تعداد بیماران 36 نفر بود. در مرحله اول بیماران تحت درمان با متادون در آزمون های توجه، حافظه کاری و حافظه کلامی در مقایسه با گروه کنترل عملکرد پایین تری داشتند. گروه تحت درمان با بوپرنورفین برای اولین مرحله در تکلیف حافظه کاری، تکلیف شنوایی گام به گام و حافظه کلامی نسبت به گروه کنترل عملکرد پایین تری داشتند. در تکلیف دوم حافظه کاری آزمون توالی حروف - ارقام عملکرد آنها بین مرحله دوم و سوم بهبود یافته بود.

در بخش دوم تنها اعضای دو گروه متادون و بوپرنورفین با یکدیگر مقایسه شدندکه به طور معنی‏داری در عملکرد توجه و توالی حروف - ارقام پیشرفت کرده بودند. تکرار سوء مصرف مواد در ماه قبل از زمان آزمون با عملکرد ضعیف در توالی حروف - ارقام همراه بود. نتایج پژوهش آن ها نشان داد که در مطالعات بالینی غیر تصادفی بیماران تحت درمان با بوپرنورفین عملکرد بهتری در مقابل بیماران تحت درمان با متادون دارند (رپیلی، فابریتوس کالسکا و الهو، 2011). برای بررسی این که آیا بین عملکردهای شناختی بیماران تحت درمان جایگزینی و متغیرهای درمان ارتباط وجود دارد رپیلی و همکارانش(2012 ) پژوهشی را انجام دادند. آنها عملکردهای شناختی 104 بیمار وابسته به مواد مخدر را که تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین قرار داشتند را مورد مقایسه قرار دادند. بیماران را در دو گروه 52 نفری قرار دادند و توجه، حافظه کاری، حافظه کلامی و حافظه دیداری آن ها را پس از آن که حداقل 6 ماه در درمان قرارداشتند را مورد مقایسه قرار دادند. نتایج پژوهش آنها نشان داد که بیماران تحت درمان با بوپرنورفین در آزمون زمان واکنش ساده نسبت به گروه تحت درمان با متادون عملکرد بهتری داشتند و هیچ تفاوت معنی داری بین دو گروه در عملکردهای شناختی پیدا نشد. در هر دو گروه در درمان جایگزینی حدود 10% از عملکرد توجه با متغیرهای درمان مواد مخدر پیش بینی می شود. استفاده از داروی بنزودیازپین در حدود 10% از واریانس عملکرد حافظه کاری را پیش بینی می کند. درمان با بیش از یک داروی دیگر روان گردان (نسبت به اپیوئید یا بنزودیازپین) و استفاده مکرر از مواد در طول یکماه گذشته در حدود 20% از عملکرد حافظه کلامی را پیش بینی کرد. اگر چه این مطالعه رابطه علت و معلولی بین استفاده از مواد مخدر و عملکردهای شناختی را اثبات نمی کند.

اما نتایج بررسی آن ها نشان داد که عملکردهای شناختی بیماران در درمان جایگزینی مواد با متغیرهای درمان آن ها همراه است (رپیلی، فابریتوس، کالسکا و الهو، 2012). برای بررسی عمل و عکس العمل رانندگی در افراد تحت درمان نگهدارنده با متادون وبوپرنورفین سویکا و همکاران (2005) عملکردهای شناختی 62 بیمار وابسته به مواد مخدر را که تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین بودند را در ابتدای شروع درمان و 8 تا 10 هفته بعد از شروع درمان در ادراک دیداری ، توجه انتخابی ، هوشیاری ، واکنش پذیری و تحمل به تنش با یکدیگر مقایسه کردند. در ابتدا و قبل از شروع پژوهش 16 نفر (26%) از در مان خارج شده بودند و آزمون ها بر روی 24 بیمار تحت درمان متادون و 22 بیمار تحت درمان با بوپرنورفین اجرا شد. 39 نفر از شرکت کنندگان (85%) از 46 بیمار در هفته 8 تا 10 از حشیش، بنزودیازپین ها و سایر مواد مخدر استفاده کرده بودند. فقط 7 نفر آزمایش ادرارشان منفی بود. در ابتدا تفاوتی در آزمون های توجه و فراخنای ارقام و سیالی واژگان بین دو گروه وجود نداشت. اما 8 تا 10 هفته پس از درمان، بیماران تحت درمان با بوپرنورفین در بعضی از خرده آزمون ها مانند آزمون دید محیطی ( دو خرده آزمون ردیابی و سرعت واکنش) نتایج بهتری را در تکلیف ردیابی نشان دادند. ولی در سرعت واکنش تفاوتی در بین دو گروه مشاهده نشد. در آزمون سرعت واکنش گروه تحت درمان با بوپرنورفین خطای کاذب کمتری نسبت به گروه متادون داشتند. بین دوز مصرفی بوپرنورفین و نتایج بعضی از خرده آزمون ها ارتباط متوسطی وجود داشت. هم چنین بین سن و زمان واکنش و مدت زمان وابستگی به مواد مخدر و نتایج برخی از خرده آزمون‏ها ارتباط کمی وجود داشت. نتایج بالینی این پژوهش تمایل به عملکرد روانی - حرکتی بهتر در گروه تحت درمان با بوپرنورفین در مقایسه با گروه تحت درمان با متادون را در برخی از حوزه های مورد آزمایش نشان می دهد، اما تفاوت قابل توجهی در بسیاری از آزمون ها به دست نیامد. بعضی از محدودیت های این طرح شامل تعداد کم نمونه و تعداد بالایی از تست مثبت حشیش یا دیگر مواد در هر دو گروه بود (سویکا، هوک، کاگر، لهنر، کوفتر، 2005: گیاکموزی همکاران، 2008).